DWI 阴性，一定排除脑梗死吗？

弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）能够反应细胞毒性水肿作用，在起病几分钟后即可显示病灶，是目前公认的早期诊断急性缺血性脑卒中最敏感的影像学方法之一，因此它被视为诊断急性脑梗死的利器。但是其敏感性和特异性均未达到100%。一般来说，DWI 高信号会怀疑患有脑梗死的可能，但若 DWI 像不显影，就能排除脑梗死吗？这种观点是错误的。

我们知道，DWI 显示的是水分子弥散受限的区域。脑缺血后，发生神经细胞毒性水肿，导致水分子弥散受限，从而在 DWI 序列上显示为高信号。

当脑血流量下降至20ml/100mg时，患者出现瘫痪和感觉障碍，脑电图上出现电活动抑制；当脑血流量下降至10ml/100mg时，细胞膜上Na+/K+泵功能衰竭，产生细胞毒性水肿，在DWI上呈现高信号。而当脑血流灌注量维持在15-20ml/100mg之间时，患者有脑梗死的临床表现，缺乏磁共振DWI的改变。临床上患者从发病到首次DWI扫描时间越短，脑组织灌注量高于梗死的能量衰竭阈值的可能性就越大，就越容易出现早期DWI不显影。

DWI阴性脑卒中常见吗？

2015年，英国的一位学者前瞻性的收集观察了264位非致残性小卒中患者的资料，并对所有患者进行了1年的随访。所有的患者均进行了DWI检查，平均的检查时间是发病后的第4天。

结果表明，29%的患者DWI正常，未见脑梗死病灶。这些患者都是经过诊断小组一致讨论，最终临床确定诊断为急性脑梗死。

也就是说，对于非致残性小卒中患者，近1/3的患者DWI上不显影。

为了证明，这个结果不是偏倚所致。作者进行了系统评价，一共纳入了978例非致残性急性脑梗死患者。结果表明，21%的患者是DWI阴性脑卒中。

2017年发表在Neurology杂志上的一篇Meta分析，纳入了1992年DWI进入临床到2016年的相关文献，一共3236例患者的数据。

结果表明，对于所有急性脑梗死患者，6.8%的患者会在发病72h内的DWI上没有病灶，也就是DWI阴性急性脑梗死。

这说明，无论是对于小卒中还是所有的急性脑梗死，DWI阴性不是不罕见，而是非常常见。

目前报道的关于急性缺血性脑卒中患者出现DWI阴性结果的比例差异很大，从1.5%到9.3%均有报道。急性期DWI 阴性的脑梗死多数为小的梗死灶，而且多表现为单一血管支配区域。在疑似急性缺血性脑卒中而首次DWI检查阴性的患者中，大部分复查后可发现病灶，且以后循环缺血多见。我们需要说明的是 DWI 仍然是我们诊断急性脑梗死的有力武器。不同急性脑梗死患者 DWI 能够显影的早晚一定不同。

DWI阴性的临床特点：

1、从发病到首次DWI扫描的时间愈短，DWI假阴性的发生率愈高。有研究报告发病48小时是阴性转阳性的分界点。发病 6 小时内和 6 小时后进行 DWI 检查的阴性比例分别为 13.7% 和 5.9%。（ANJR 1998. 19:1061-1066）,笔者曾经遇到过一例患者，临床诊断脑梗死没有任何问题，但是 DWI 就是没有病灶，终于患者在第 3 次 MRI 检查时，发现了 DWI 上位于桥脑的一个小病灶。

2、早期DWI假阴性脑梗死在后循环的发生率远高于前循环。Edlow 等研究表明，后循环的急性脑梗死出现 DWI 阴性的可能是前循环的 5 倍。

3、低分辨率磁共振易出现DWI假阴性表现。

4、DWI假阴性与NIHSS评分<4分有相关性。

5、女性脑梗死患者可能更容易出现DWI假阴性。

6、早期脑梗死DWI假阴性者溶栓后24小时内功能改善更明显。

7、脑白质疏松的脑梗死患者更容易出现DWI假阴性。

总结

急性缺血性脑卒中DWI阴性可能由多种原因造成，目前尚缺乏确切的定论。有研究报道称，通过薄层扫描可以减少病灶的遗漏，进而降低DWI假阴性的比率。另外可以通过加做磁共振灌注加权成像（PWI）来增加发现急性缺血性脑卒中的敏感性。临床上对于高度怀疑急性缺血性脑卒中而DWI阴性的情况，应当仔细分析病情，尽量完善相关辅助检查（如PWI、MRA等），必要时可进行复查，尽可能的避免漏诊。

参考文献：

[1] Sylaja PN，Coutts SB，Krol A，et al．When to expect negative diffusion-weighted images in stroke and transient ischemic attack［J］．Stroke，2008，39:1898-1900． 

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[3] SHAIKH A G, GHASIA F F, RASOULI G, et al. Acute onset of upbeat nystagmus, exotropia, and internuclear ophthalmoplegia--a tell-tale of ponto-mesencephalic infarct[J]. J Neurol Sci, 2013, 332(1-2): 56-58.

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