震锋笔记 | 胸导管：介入治疗的最后边界

动脉硬化的发病率高，且有很多可用的介入治疗器械，所以动脉的经皮介入诊断和治疗已经是一个非常成熟的领域。静脉疾病尤其是血栓性疾病的介入也是如此。相比之下，由于迄今为止缺乏成像和介入选择，目前淋巴系统的研究非常少。淋巴系统中最重要的是胸导管，胸导管引流全身淋巴的 80% ，包括来自肝脏、下肢和肠道的淋巴引流。其主要功能是将间质液输送至左锁骨下静脉。胸导管阻塞 (TDO) 或狭窄可导致淋巴循环障碍(LFD)，导致乳糜胸、乳糜腹水和蛋白丢失性肠病等。

图1. 淋巴回流

诊断TDO可进行结内淋巴管造影和动态对比剂增强磁共振淋巴管造影 (DCMRL) 。结内淋巴管造影通过在超声引导下将 25 号针头直接插入腹股沟淋巴结中并注入油基造影剂（碘油）来进行。DCMRL 是通过也是在淋巴结中放置针头，使用动力注射器注射钆造影剂。DCMRL 具有更高的空间分辨率和三维功能，通常是一线的选择。虽然淋巴造影在技术上有一定的难度，也不像动静脉可以即刻显影，但只有淋巴造影才可以帮助识别胸导管中阻塞和渗漏的位置，并指导经皮或手术干预。经皮介入治疗可以通过左锁骨下淋巴静脉交界处逆行或通过经腹入路顺行进行。 

图2. 结内淋巴管造影

图3. 动态对比剂增强磁共振淋巴管造影

近期Srinivasan 等人在 Catheterization and Cardiovascular Interventions 杂志报道了11名患者使用成像、侵入性淋巴管造影术和淋巴静脉压力阶差 (LVPG) 测量来表征TDO 。10 名患者接受了直接淋巴管造影和 DCMRL，另 1 名患者仅接受了淋巴管造影。患者中有胸腔积液 8 例、腹水 8 例 （ 5 例共患），5 例患者有蛋白丢失性肠病。8 例患者有先天性心脏病，7 例患者在胸导管出口处存在原发性阻塞。9 名患者接受了干预，其中7 名患者对阻塞进行了血管成形术，1 名患者对淋巴管畸形进行了硬化疗法，1 名栓塞的患者进行了外科淋巴静脉吻合术。7 名患者的症状得到缓解，缓解的这些患者平均术前 LVPG 为 7.9 ± 5.7 mmHg，术后 LVPG 降至为 1.6 ± 1.9 mmHg，表明血流动力学阻塞的缓解与症状改善相关。

图4. 经皮胸导管介入治疗

胸导管疾病仍然相当罕见，这 11 例患者的收集花了 6 年时间。研究发现胸导管疾病可能更常与其他心脏疾病和其他诊断相关，包括先天性心脏病、Noonan 综合征和唐氏综合征。经皮介入治疗可让大部分梗阻解除或缓解。正如压力阶差用于诊断动脉和静脉系统的狭窄一样，LVPG 可能被证明是表征阻塞和判断干预效果的参数。

图5. 本院第一例胸导管造影（图像由介入科提供）

尽管研究的样本是如此的小，但用血管介入通用的方法即经皮介入胸导管阻塞应该是有效的。很少有介入医师经腹进入胸导管，但淋巴静脉交界处（大多数阻塞发生的地方）的逆行置管是大多数外周血管专家所具备的技能。相信这项开创性的工作会将这一介入的最后边界推向了一个全新的世界。

参考文献：

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ccd.30660

作者简介

程震锋

浙江省湖州市中心医院

程震锋，主任医师，硕士生导师，湖州市卫健委首席专家，湖州市中心医院心内科首席专家，CCI第五期学员，中国房颤中心联盟委员会委员，中国胸痛中心核查专家，中国高血压达标中心认证委员会专家，中国介入心脏病学杂志青年编委，CTO老伙计成员，2017年创立《震锋晨读》微信公众号读书笔记，至今已累计发稿1600余篇。

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本期策划：沈雳

本文作者：程震锋

后期制作：凌武娟

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