不同剂量艾司氯胺酮在老年胃肠肿瘤手术中的临床效果观察

马晓燕1,2 李文娟1 贾莉莉3 盛明薇3 喻文立3　

1长治市人民医院麻醉科，长治 046000；2天津医科大学一中心临床学院，天津 300070；3天津市第一中心医院麻醉科，天津 300192

国际麻醉学与复苏杂志,2023,44(07):683-688.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20230227‑00832

基金项目 

国家自然科学基金（82072219）；天津市医学重点学科（专科）建设项目（2021.10—2024.09）；长治市人民医院临床基础创新研究项目（2022A024）

临床试验注册：中国临床试验注册中心，ChiCTR2200064076

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究将不同剂量艾司氯胺酮应用于老年胃肠肿瘤手术中，探讨其临床应用效果。 

1、资料与方法

1.1临床资料

本研究选取择期行胃肠肿瘤手术的患者120例，其中男48例、女72例。

按随机数字表法将患者分为4组（每组30例）：对照组（C组）、艾司氯胺酮0.2 mg/kg组（K1组）、艾司氯胺酮0.3 mg/kg组（K2组）、艾司氯胺酮0.4 mg/kg组（K3组）。

1.2麻醉方法

患者术前禁食6 h、禁饮2 h。患者入室后吸入氧气，开放上肢外周静脉通路，输注复方醋酸林格液，连接GE监护仪监测ECG、心率、SpO2、无创血压、体温、BIS、PETCO2。超声引导下行桡动脉穿刺监测有创动脉压，超声引导下行右侧颈内静脉穿刺置管监测CVP。胃部肿瘤手术患者在超声引导下行腹直肌后鞘阻滞，双侧分别注入0.33％罗哌卡因10 ml，肠道肿瘤患者在超声引导下行双侧腹横筋膜阻滞，双侧分别注入0.33％罗哌卡因20 ml。

采用快速静脉诱导，给予咪达唑仑0.03 mg/kg，丙泊酚1~2 mg/kg，艾司氯胺酮K1组0.2 mg/kg、K2组0.3 mg/kg、K3组0.4 mg/kg，舒芬太尼0.2~0.4 µg/kg，苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg。待BIS下降至55以下，肌肉完全松弛后，可视喉镜下气管插管连接麻醉机，设定氧流量2 L/min，FiO2 60%，潮气量6~8 ml/kg，呼吸频率12~15 次/min，维持PETCO2 35~45 mmHg。微量泵持续泵注瑞芬太尼0.05~0.15 µg·kg−1·min−1、丙泊酚2~4 mg·kg−1·h−1、苯磺顺阿曲库铵0.1 mg·kg−1·h−1，吸入1％~2%七氟醚，K1组、K2组、K3组术中分别泵注0.2、0.3、0.4 mg·kg−1·h−1艾司氯胺酮维持麻醉。

术中根据需要输注液体（晶体液∶胶体液=2∶1）、麻黄碱和去甲肾上腺素，维持生命体征平稳，术中维持每搏量变异度<13%、MAP波动幅度<术前10%、BIS值40~60，采用输液加温仪和暖风机保持体温36 ℃以上。手术结束前1 h停止泵注艾司氯胺酮，手术结束前30 min停止七氟醚和苯磺顺阿曲库铵，术毕停止泵注瑞芬太尼和丙泊酚。

术后连接镇痛泵，配方：舒芬太尼2 µg/kg+氟比洛芬酯100 mg+帕洛诺司琼0.25 mg，生理盐水稀释至100 ml，维持剂量2 ml/h，追加量0.5 ml/次，锁定时间15 min。手术结束后患者带气管导管转入PACU。待患者清醒拔除气管导管，Steward苏醒评分达4分以上，血气指标正常，由麻醉医师和麻醉护士将患者送回病房。本研究最初纳入135例患者，其中有7例患者因肿瘤转移放弃手术，2例在PACU发现术后出血返回术间再次手术，6例患者术后转入ICU，剔除上述患者后最终纳入120例。

1.3观察指标及观察方法

记录患者年龄、性别、体重、身高、手术时间和手术种类。记录麻醉诱导前（T0）、气管插管后5 min（T1）、手术开始后5 min（T2）、缝皮时（T3）的心率、MAP，术中舒芬太尼、麻黄碱和去甲肾上腺素用量。记录患者术后苏醒时间（送入PACU至清醒时间）和拔管时间，拔除气管导管后5 min Richmond躁动‑镇静（RASS）评分和躁动发生情况，PACU期间恶心呕吐、眩晕、瘙痒等不良反应发生情况，采用VAS疼痛评分评估患者出PACU时的疼痛情况。

2、结果

2.1一般资料比较

4组患者年龄、性别比、体重、身高、手术种类和手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2各时点MAP和心率比较

与T0时比较，T1时4组患者MAP均降低（P<0.05），T2和T3时差异无统计学意义（P>0.05）；与T1时比较，T2、T3时4组患者MAP均升高，但差异无统计学意义（P>0.05）。与C组比较，K2组、K3组患者T1时MAP升高（P<0.05），K3组患者T2时MAP升高（P<0.05）；其他时点K1组、K2组、K3组MAP均高于C组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见图1。

与T0时比较，T2时4组患者心率均降低（P<0.05）；其他时点心率差异无统计学意义（P>0.05）。见图1。

2.3术中舒芬太尼、麻黄碱、去甲肾上腺素用量比较

K1组、K2组、K3组患者术中麻黄碱用量小于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。4组患者术中舒芬太尼、去甲肾上腺素用量差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4术后恢复情况比较

PACU期间4组患者生命体征平稳，无呼吸抑制和再次气管插管，术后无一例发生恶心呕吐、眩晕、瘙痒等不良反应。与K3组比较，C组、K1组和K2组苏醒时间和拔管时间均缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。与C组比较，K3组RASS评分升高（P<0.05），K2组和K3组躁动发生率降低（P<0.05）。4组出PACU时VAS疼痛评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3、讨论

术中实时监测心率和有创动脉压是循环管理常用指标，能够准确反映血流动力学波动。依据药品说明书和参考文献，术中使用3种不同剂量的艾司氯胺酮，本研究中T1时K2组、K3组MAP明显高于C组，T2时K3组MAP明显高于C组，各组间心率差异无统计学意义，此结果表明，麻醉诱导和术中持续泵注艾司氯胺酮能够在不显著升高心率的前提下升高血压，有利于维持老年消化道肿瘤手术患者术中血流动力学平稳和心肌保护。艾司氯胺酮麻醉手术中血流动力学更加稳定，麻醉维持更加平稳。本研究丙泊酚结合艾司氯胺酮麻醉诱导有利于老年手术患者血流动力学稳定。本研究表明，K2组和K3组艾司氯胺酮用量可升高老年消化道肿瘤患者术中血压，防止低血压发生，改善血流动力学。

本研究结果表明，K1组、K2组、K3组比C组术中麻黄碱用量少，差异有统计学意义，4组患者术中去甲肾上腺素用量比较差异无统计学意义。推测此结果差异原因为：老年患者行消化道肿瘤手术中常合并低血压，为维护术中血流动力学稳定，本研究在气管插管后就持续泵入小剂量去甲肾上腺素，术中根据血压趋势及时调整去甲肾上腺素泵注剂量，根据血压情况单次给予麻黄碱纠正低血压。因此，K1组、K2组、K3组和C组去甲肾上腺素用量比较，差异无统计学意义，而K1组、K2组、K3组麻黄碱用量小于C组。

本研究结论与此相符，随着剂量的增加，K2组和K3组比C组能够显著升高术中T1和T2时血压。本研究也发现，K3组拔管时间和苏醒时间比C组、K1组和K2组显著延长，拔管后RASS评分比C组、K1组和K2组显著降低。有的研究结论与本研究相反，其发现老年患者麻醉诱导时复合使用艾司氯胺酮术后苏醒快，不良反应少。可能原因为：以上研究中艾司氯胺酮都是单次给药并且手术时间短，而本研究在麻醉诱导和术中持续泵注艾司氯胺酮，手术时间平均在4 h以上，艾司氯胺酮总用量大，随着剂量的增加显著改善血流动力学，但可能出现更多的不良反应。

本研究发现，K2组和K3组患者术后无躁动发生，发生率显著低于C组，复合使用艾司氯胺酮能够降低术后苏醒期躁动。

本研究为前瞻、随机、小样本、单中心临床观察，研究方法只采用了单盲，可能使结果产生偏倚，为了使结论更加准确，需要大样本、多中心的观察进一步验证本研究的结论。

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