特别关注|以小儿外科为核心的癌症儿童生育力保护多学科协作模式探索

近年来，随着手术、放化疗等综合治疗技术的发展，癌症患儿的生存率逐渐提高，5年生存率已超过80%，越来越多的癌症患儿进入成年期，这些患儿的远期生存质量正成为临床关注的问题。儿童癌症治疗如手术、使用烷化剂、涉及卵巢或睾丸放疗等，都可能增加癌症儿童的生育力受损风险，从而影响远期生存质量。进行生育力保护，保障患儿生育权利，是提高癌症患儿生存质量的必要措施。本研究基于癌症儿童生育力保护困境及特点，探索建立了以小儿外科为核心的癌症儿童生育力保护多学科协作模式。

模式的提出

目前，我国尚缺乏针对癌症儿童生育力保护的协作模式。以往工作中，我国医院主要参考成人相关处理方式，即由生殖医学中心主导。但这种模式难以在儿童肿瘤治疗中获得成功。儿童肿瘤治疗不同于成人肿瘤人群，离不开小儿肿瘤内科、小儿外科、内分泌科、放射科、病理科、放疗科等相关科室的密切协作，也需要护理部、社工部等部门的紧密配合。在癌症儿童生育力保护治疗实践中，成人生殖医学中心主要负责相关组织的冻存，因此癌症患儿需要建立一个新的生育力保护协作模式。

针对儿童生育力保护需求和特点，本研究提出以小儿外科为核心的、多学科协作的癌症儿童生育力保护模式，见图1。该模式中，小儿外科医生为团队核心，相较于成人生殖医学专家，小儿外科医生拥有小儿腹腔镜操作技能等优势，能够在活检或肿瘤切除等操作中同时完成生育力保护手术操作。

根据该模式，患儿在首诊作出可能的“肿瘤”或“癌症”诊断后，首诊科室应将患儿推荐至相关科室（如血液肿瘤科、肿瘤外科等），作进一步咨询和诊断。必要时，还需联合影像科、病理科等，通过肿瘤多学科协作小组讨论以明确诊断。对于缺乏肿瘤MDT的医院，接诊医生在确认儿童癌症后，应知晓癌症治疗中存在损伤患儿未来生育力的风险，主诊医师应将患儿转诊至有条件的生育力保护协作小组，以确保癌症儿童在整个治疗阶段都能获得生育力保护处理。

实施策略

第一，建立协作小组。

成立癌症儿童生育力保护多学科协作小组，能够加快癌症儿童转诊，以确保有足够时间讨论和决定生育力保护方案。协作小组建设的重点在于，明确成员责任和工作任务，采取合适的保障措施。从协作小组成员责任看，协作小组应由小儿外科牵头，还应包括血液肿瘤科、内分泌科、放疗科、影像科、病理科、护理部、社工部、生殖医学中心和伦理办公室等科室。为了保证质量，成员应该具备中级及以上职称，且对生育力保护有一定了解。医院将在建立协作小组的人力物力方面给予一定支持，如果涉及外院科室，医院可以“中间人”身份协助外科医生协调外院科室或部门。

第二，医院层面建设。

医院生育力保护建设不仅需要强调专门的医疗技术人才队伍建设，还应强调培养能够兼顾临床、协调多部门运作的管理人才。在整个模式的实践过程中，涉及到众多科室和部门，要实现生育力保护效益最大化、效率最优化，必然要求相关科室提高肿瘤诊疗技术、生育力保护技术和多学科管理技术。同时，应鼓励开展基于生育力保护的相关临床和基础研究，就目前癌症儿童生育力保护存在问题进行联合攻关。由于国内MDT模式还处于摸索阶段，因此医院需要重点提升MDT质量。此外，在保证协作小组人力和物力的前提下，医院还应通过申报合理收费，完善绩效奖励，建立激励机制。

讨论

生育是患者和患者家庭生活质量的重要内容。根据国外研究，院内普及癌症儿童生育力保护模式可以极大地提高医生和患儿对癌症治疗中生育力保护的认知和转诊率，还可以增加科室间研究合作。本研究探索的以小儿外科为核心的癌症儿童生育力保护多学科全程无缝协作模式，有利于推进癌症儿童生育力保护研究，在尽可能不延迟癌症治疗的情况下保护癌症患儿生育能力。由于模式在上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心尚属于初步探索，因此需要在后续实践中逐步完善病例积累。

下一步工作方向主要从3个方面展开：（1）在实践中不断完善模式建设，深入优化生育力保护流程；（2）借助多媒介继续在医疗工作者及患儿群体中普及生育力保护认知，增加生育力保护临床咨询途径；（3）鼓励开展科学研究，探索癌症儿童生育力保护“卡脖子”问题，进一步提高生育力保护成功率和安全性。 

作者：上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 许陈诚等

文章刊期：2023年第7期

图文编辑：吴小红、邵若彬

审核发布：姚涛

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