第700期【麻海新知】吸入麻醉对成年危重患者认知和精神结局的影响

镇静是ICU中最常见的干预措施之一，COVID-19大流行期间需要机械通气的危重患者激增，相关的静脉麻醉药出现短缺。吸入麻醉药价格低廉并且临床应用安全性较高，可减少肺部炎症，缩短拔管时间和ICU住院时间，可作为危重患者的镇静药物。然而，在危重患者中应用吸入麻醉药对认知和精神结果的影响尚不清楚。

来自加拿大西方大学和麦吉尔大学的研究者依照PRISMA指南，对选取的13项研究进行系统综述和meta分析，旨在总结吸入麻醉药对成年危重患者认知和精神结局的影响。相关研究结果在2023年8月发表于British Journal of Anaesthesia杂志。  

方法  

该研究遵照PRISMA指南进行，并在PROSPERO数据库中进行登记(ID:CRD42021236455)。完整的研究方法经过同行评审并已发表。

该研究方案设置两位评审员(SC和AS)，使用Covidence软件筛选搜索策略确定的文章标题和摘要，并参照入选标准筛选相应文章来提取所需的数据。最后根据2017 Joanna Briggs研究所(JBI)关键评估工具、Newcastle-Ottawa量表、Cochrane偏倚风险工具分别对纳入的病例系列、队列研究、RCTs进行偏倚风险和研究质量的分析评估。两名评审员间的分歧通过讨论、共识来解决；必要时，由第三评审员(MS)进行裁决。

检索MEDLINE、EMBASE、PsycINFO和Cochrane对照试验注册数据库。纳入标准：进入任何类型ICU的成年(≥18岁)患者；接受吸入麻醉(七氟烷、异氟烷或地氟烷)后出现至少一种急性(如ICU或住院期间谵妄、幻觉、精神运动或神经恢复)或长期认知(如出院后认知功能和ICU记忆)或精神结局(如焦虑、抑郁和创伤后应激障碍)；于1970年1月至2021年12月期间作为病例系列、回顾性和前瞻性研究发表。

数据提取如下。研究特征：研究设计、研究规模、国家、环境(如ICU类型)和既定目标；患者特征：患者性别、入院诊断和研究入选标准；次要临床结果：入住ICU时间、住院时间和住院死亡率；镇静特征：镇静目标及其测量、吸入麻醉药或静脉麻醉剂、目标镇静剂量和抗精神病药物的使用；认知和精神结果：报告的值(如谵妄率)、用于测量这些结果的工具以及评估这些结果的时间。

数据报告和meta分析：定量数据的连续变量应用中位数(四分位间距)或平均值(标准差)进行统计；分类变量应用频率(百分比)进行统计。唯一符合meta分析的报告结果是谵妄的发生率。使用Review Manager 5.3中的随机效应模型对报告谵妄发生率的随机对照试验进行meta分析。异质性是通过计算I2统计量来评估的，其中值>50%表示中度异质性。

结果

共13项研究符合纳入标准，并被纳入数据提取(图1)。

图1研究纳入流程图    

纳入研究中最常报告的结果是谵妄，13项研究中有8项报告了谵妄(62%；n=1034)。在8项研究中，一项回顾性研究报告称，在心搏骤停后存活者中，与丙泊酚镇静相比，接受异氟烷镇静患者的谵妄发生率显著降低(16% vs. 37%；P＜0.009)，而该研究的其他组中，吸入麻醉组与静脉麻醉组间的谵妄发生率没有差异。

针对五项随机对照试验的meta分析显示，吸入麻醉和静脉麻醉间的谵妄发生率没有差异(图2)。一项针对混合药物手术患者的随机对照试验显示，静脉麻醉产生幻觉的患者比例高于吸入麻醉(丙泊酚28.6%、咪达唑仑35.7%、七氟烷0%；P=0.04)。一项评估术后非心脏病患者精神运动恢复的随机对照试验显示，随机分配到地氟烷组的患者在能够正确说出自己的出生日期后1、5和10分钟回忆起更多的单词；但与丙泊酚相比，其他两项心理测试没有差异。针对心搏骤停存活者的唯一一项回顾性研究表明吸入麻醉组与静脉麻醉组在神经恢复方面无差异。

图2 与静脉麻醉剂相比，吸入麻醉药对危重患者谵妄发生率的影响    

只有一项研究(n=60)评估了长期认知功能障碍，吸入麻醉与静脉麻醉两组间没有差异存在。两项研究(n=140)评估了混合药物手术组和术后心脏病患者组的ICU记忆。在这两项研究中，有关感觉、真实事件、妄想的ICU记忆在两个镇静组间没有差异；尽管在一项研究中较少的患者对ICU幻觉或妄想有记忆，但这一差异在统计学上并不显著(P=0.06)。

只有一项研究评估了焦虑、抑郁和创伤后应激障碍，吸入麻醉组和静脉麻醉组间的结果没有差异。

结论

根据有限的证据，在ICU接受吸入麻醉镇静或静脉镇静的成年危重患者在认知和精神结果方面没有差异。未来研究应在住院期间和之后使用经过验证的工具进行结果评估。

麻海新知述评

ICU谵妄与较长的通气时间、ICU入住时间和住院时间以及更高的住院死亡率有关，并且是导致80%危重症存活者长期认知功能障碍的独立预测因素。吸入麻醉药具有良好的药代动力学特性，可以通过缩短镇静暴露来降低ICU谵妄，但其使用是否能改善认知和精神结果仍不清楚。

该系统性综述和meta分析通过检索MEDLINE、EMBASE、PsycINFO和Cochrane对照试验注册等数据库，纳入招募了1000多例患者的13项研究并对提取的数据进行了充分的分析评估，发现吸入麻醉和静脉麻醉在ICU谵妄发生率方面没有差异，也没有证据表明吸入麻醉药会增加创伤后应激障碍、情绪障碍或长期认知功能障碍的风险。本研究提供了关于吸入麻醉对危重患者认知和精神影响的现有证据的最新总结并确定了这一新兴领域的研究空白。

该系统性综述和meta分析仍存在以下局限性：纳入的研究设计不够严格且质量不高(RCT较少且个别研究的样本量较小)。纳入的研究在研究设计、样本量、评估内容、评估工具及评估时间等方面的异质性太大，研究结果间的可比性差。纳入的研究没有采用经过验证的权威评估工具来评估认知和精神结局，导致研究结果说服力不强。

以上研究方法学的诸多局限性也为未来该领域的研究指明了改进方向：未来的研究应该采用更严格的研究设计。如，具有前瞻性队列随访研究的多中心随机对照试验，并选取更大的样本量和合理的受试者保留策略来尽可能地降低失访率。未来的研究应采用经过验证的(灵敏性和特异性高)、全面的和现代的工具来评估结果。应延长监测或随访的时间，兼顾急性及长期结局，并完善危重症整个病程中的连续监测；此外，应统一制定标准的评估时间及时间间隔，使得不同研究间的结果具有可比性。除了谵妄发生率，增加复合结果(如存活天数和无谵妄和昏迷天数)的监测来更好地量化ICU谵妄的疾病负担。未来的研究应优化镇静深度的监测，如床旁镇静深度监测器(双频谱指数或发际线下、全头皮或高密度脑电图)，以便将ICU谵妄的发生率降到最低。

认知功能和精神健康是以患者为中心的重要结果，会影响患者从危重症中恢复。高达80%的ICU存活者会出现严重的长期认知功能障碍，出院后可持续2年以上。而谵妄是长期认知功能障碍的独立预测因素，且镇静相关的谵妄是最常见的ICU谵妄类型(占比>60%)，所以优化镇静可以减少危重症存活者的谵妄并改善其长期认知。

目前，比较静脉麻醉和吸入麻醉对危重患者认知和精神结果影响的相关研究数量有限。尽管现有证据表明，在接受吸入或静脉麻醉的成年患者中，ICU谵妄的发生率相似；但由于异质性和高质量研究的缺乏，这一结果的准确性仍较低。未来的研究应该包括使用经过验证、全面和现代化的工具精心设计的方案，在标准化的时间间隔内比较接受静脉或吸入镇静剂的患者在危重疾病连续过程中的认知和精神结果。

编译：汪婷

评述：范晓华

原始文献：  

Cuninghame S, Jerath A, Gorsky K, et al. Sedating with Volatile Anesthetics Critically Ill COVID-19 Patients in ICU: Effects on Ventilatory Parameters and Survival study investigators. Effect of inhaled anaesthetics on cognitive and psychiatric outcomes in critically ill adults: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2023;131(2):314-327. doi: 10.1016/j.bja.2023.05.004.   

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