一撕一粘，医用胶布引发的内瘘侧相关性皮肤损伤，怎么破？

医用黏胶相关性皮肤损伤，是一种非常常见的皮肤问题，它可以发生在任何科室、各个年龄段的病人身上。

其中医用胶布是指因医疗需要，由具有压力敏感性的粘贴面和作为黏胶载体的背衬组成的产品，起到覆盖、固定、保护的作用。在透析室，透析患者每周进行三次内瘘穿刺且每次需要医用胶布进行固定穿刺针，然而我们往往会忽略医用胶布所引带来的问题。尤其在医用胶布揭除时，即便有时内瘘侧局部皮肤表面并无肉眼可见的损伤，但表皮细胞层之间常常发生脱离；反复的粘贴/揭除会明显削弱皮肤的屏障功能，甚至局部皮肤的感染，从而出现皮肤问题。尤其是老年透析患者内瘘侧的皮肤松弛，弹性差，在医用胶布选择不恰当、粘贴/揭掉医用胶布方式不正确时，是很容易导致局部皮肤发红、损伤甚至引发局部感染。

案例回顾

“护士，你慢点撕，我的皮要被你撕掉了！”一日中午下机时，护士小A在为患者进行揭胶布准备拔针时患者喊道。护士小A马上查看患者动脉穿刺针胶布固定的皮肤位置，穿刺肢体出现因揭胶布留下的不规则红色创面，表皮层缺损，局部潮湿；伤口创面大小约2.5cm*1cm有少量渗出液。护士小A随即叫来医生对皮肤进行查看，并上报病区组长及护士长择期进行讨论分析。

（图为事件发生后第二次透析穿刺前皮肤情况）

案情回忆

患者：肖某，男，71岁，维持性血液透析5年余，透析频次为每周三次，通路为左前臂动静脉内瘘，随着透析年龄的增加，内瘘侧穿刺皮肤皮肤愈发松弛，弹性更差，目前薄如纸翼，且轻轻一按即会出现皮下淤血情况。以至于护士小发生了上述的情况。

后续处理

对患者内瘘侧受损皮肤进行粘膜消毒液消毒，纱布覆盖包扎，嘱定期应用贝复新、喜辽妥进行涂抹，并嘱下次用绷带固定代替胶布固定穿刺针，避免该部位进行穿刺以及受压，避免再次损伤，相关责护加强透析期间巡视频次。告知患者居家期间避免肢体磕碰，穿长袖衣物，每次透析评估好患者皮肤再进行穿刺对患者破溃皮肤进行纱布包扎避免衣物的摩擦。

经评估，该皮肤问题考虑为医用黏胶相关皮肤损伤。

（图为事件发生后透析过程中采用弹力绷带进行固定，透析过程中加强巡视预防脱针）

原因分析

①瘙痒

尿毒症病人由于体内毒素蓄积，引起皮肤瘙痒，而引起瘙痒的毒素通常在透析过程中不能完全被清除，患者因瘙痒而不自主挠抓，导致局部皮肤屏障受损。

②过敏 

由于对某一种物质过敏，引起局部皮肤糜烂、破损。常见的过敏原有肝素、胶布、创可贴的胶布、穿刺针的塑料针柄或用于软化血液透析管道的增塑剂以及用于消毒的环氧乙烷气体、碘酒、酒精等。

③营养不良    

通常维持性血液透析患者的身体素质较差，大部分患者因氮质血症引起食欲减退，厌食动物蛋白，喜进食清淡的粥面，时间一长造成营养不良及维生素摄入不足，皮肤角化明显，一旦皮肤表面破损，很长时间不能愈合，易形成溃疡面。

④穿刺方法

因患者惧怕不断更换穿刺部位引起的疼痛或者护理人员为提高穿刺成功率而长期在同一区域或同一部位反复穿刺，使局部皮肤不断受到刺激、加剧皮肤的角质化。

⑤个人卫生    

血透后，患者往往不敢清洗穿刺部位，使局部残留胶布痕迹、血迹或药物污垢，刺激局部皮肤，不但易导致过敏，更易引起细菌感染，容易导致穿刺部位皮肤的炎症的发生。

⑥护理安全风险预见意识

老年患者皮肤松弛、表皮菲薄，若揭除胶布受到过度牵拉，极易造成皮肤撕裂伤，因此，更需要护士规范粘贴及揭除手法，避免因操作不当对患者造成皮肤损伤。

综合以上因素，我们可以发现，医用胶布导致皮肤受损的原因有很多，其中包括医用胶布自身的材质、使用方式不正确、个人皮肤特征等因素。

该事件引发的思考，作为一名护理人员我们可以采取哪些护理措施？

①责任护士每日完成使用粘胶产品患者的风险评估并记录，评估内容包括年龄、皮肤状况、用药情况、基础疾病、MARSI发生史等，更换粘胶产品前先进行皮肤评估，对于发生损伤的皮肤应准确完成损伤评估记录。

②选择低刺激皮肤消毒剂(优选氯己定，其次选用含碘消毒剂)，且粘贴敷料前需皮肤完全待干。

③敷料的种类、大小、材质选择合适：水肿及活动大区域选择伸展度强的敷料，敏感皮肤选用抗过敏敷料，脆弱皮肤选用硅类敷料，顺皮肤纹理粘贴。

④粘贴：避免张力性粘贴；允许医用胶布或者敷料的拉伸(如在预期肿胀和运动的方向)；压合粘胶剂之前，护士应先暖手，以增加粘胶剂的贴合度，利于塑形；粘贴后，适当按压，抚平胶带／敷料；手术切口部位粘贴敷料时，应与伤口平行。

⑤揭除：180°角缓慢移除胶布，o°角缓慢移除敷料；顺毛发生长方向移除；顺着移除方向适当绷紧皮肤；揭除困难时可以使用不含乙醇的粘胶去除剂；移除后应去除多余粘胶。

⑥对于患者出现的疼痛、瘙痒评估准确，预防措施到位。

⑦对症处理：已经出现皮肤问题的患者，根据不同原因给予对症处理。由感染引起的炎症破溃，遵医嘱给予口服抗生素，外敷消炎药，如氯霉素粉，并保持患处干燥；由过敏引起的皮肤破溃，可遵医嘱口服抗过敏药，外擦皮炎平霜剂。据我们对病人的观察及护理，喜疗妥软膏擦患处对大部分患者有较好疗效，可以控制皮肤的角质化及破溃。

小结

长期维持性血液透析患者，由于患者自我护理不当或护士操作不当都有可能造成穿刺部位的感染和皮肤角质化受损，影响透析效果，也给患者增加精神负担，尤其是糖尿病肾病病人，伤口很难愈合。因此，在使用医用胶布或者敷贴等医用黏胶时，要做好评估、正确使用，并密切关注皮肤的反应，保障患者的安全。

有一点需要注意的是，作为一名医务人员，我们要增强护理安全意识，提高安全性评估能力，做到具有风险评估可预见性。

（李海君）

参考文献：

[1]郭卫婷,王文君等.老年患者医用胶粘剂相关性皮肤损伤预防的最佳证据总结[J].中华现代护理杂志,2020,55(1):62-67.   [2]郭卫婷,王文君等.老年患者医用胶粘剂相关性皮肤损伤预防及管理的循证实践[J].护理学杂志,2020,35(4):69-73.   [3]周蓉.维持性血液透析病人穿刺部位皮肤破溃的预防及处理[J].中外健康文摘,2013,10(14):157. [4]曾志杰,王静.维持性血液透析病人穿刺部位皮肤破溃的预防及护理[J].护士进修杂志,2001,16(2):149  

END