经皮肾镜碎石术7次插管失败成植物人，赔偿112万，案例分析

本文由“医心二用”授权转载

病例汇报

2017年1月16日，患者，男，66岁，因右肾结石一年余至被告医院泌尿外科治疗。入院记录显示：患者一年前无明显诱因发现右肾结石，无腰痛，无明显放射痛，无明显尿频、尿急、尿痛等；患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可；平时有高血压病史，不规则服用降压药物治疗；否认“糖尿病、心脏病”史；无手术史、无药物、食物过敏史、无输血史。CT检查显示为“右肾结石”。 2017年1月18日上午，患者入手术室后拟在全身麻醉下行“经皮肾镜右肾钬激光碎石术”。 全身麻醉诱导后发现患者属困难气道，出现插管困难、胸壁僵直情况。被告医院立即组织麻醉科、五官科、泌尿外科等多学科进行抢救，紧急施行气管切开术。术中出现心跳骤停，遂给予心肺复苏，心肺复苏后转入该院ICU继续治疗。原告在被麻醉前身体健壮，现处于植物人状态。

鉴定意见

2018年11月1日，该市医学会出具鉴定书，认为被告诊疗过程中存在一定过错，过错行为与患者的损害后果之间具有一定因果关系，原因力大小为【主要因素】，原告的伤残等级为【一级伤残】。 附录:1-10级伤残鉴定标准如下: 一级：器官缺失、功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全或大部分不能自理。 二级：器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症，存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。 三级：器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症，存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理。 四级：器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症，存在特殊医疗依赖，生活可以自理者。 五级：器官大部缺损或明显畸形，有较重功能障碍或并发症，存在一般医疗依赖，生活能自理者。 六级：器官大部缺损或明显畸形，有轻度功能障碍或并发症，生活能自理者。 七级：器官部分缺损或畸形，有轻度功能障碍或并发症，生活能自理者。 八级：器官部分缺损或畸形，无功能障碍或并发症，生活能自理者。 九级：轻微伤残，不影响工作和生活。 十级：未受伤残影响。 被告认为:庭审质证过程中，被告认为该鉴定结论引用的依据为2017年8月版《中国麻醉学指南与专家共识》，本案医疗行为发生在2017年1月份，应适用2014年8月版的《中国麻醉学指南与专家共识》。

鉴定机构书面意见

2019年3月19日，法院向该市医学会送达《鉴定意见问询函》，要求其明确以下事项：

1.2017年1月18日发生的医疗行为应依照的专业标准；

2.如果依据行为时适用的专业标准，被告的医疗行为是否具有过错及具体参与度。

2019年3月27日，该市医学会书面回函本院，认为原鉴定意见中的“麻醉时对患者困难气道处置不当：临床上困难气道产生的原因包括生理性或病理性原因，生理性常见原因如肥胖颈部粗短，……。麻醉过程中若出现困难气道，经过3次努力，都不能正常插管到位，应更换麻醉医生，插管4次后应放弃插管，改面罩或喉罩通气，如果通气仍失败，行【环甲膜穿刺】或立即【气管切开】。

本案患者无产生困难气道的病理性原因，医方已行麻醉前访视亦无明显的全麻禁忌，期间出现的困难气道有一定的不可预测性。依据麻醉记录和视频资料显示，专家组说明医方存在“在气道插管过程中遇到困难气道、插管困难，没有及时宣布插管失败、尽早行诸如气管切开等有效措施，而是先后尝试插管达7次以上，违反了麻醉气管插管困难气道处理常规”的过错行为，符合《困难气道管理指南（2014）的相关规定。

法院最终判决

法院认为，被告在对患者的诊疗活动中存在过错，该过错行为与患者的损害结果之间具有一定的因果关系，被告依法应承担赔偿责任。同时，鉴于目前医学技术的发展现状，人类能够掌握的医学知识相对浩瀚的医学领域仍处于探索阶段，诊疗活动中存在未知的风险因素，医疗风险及患者损伤在目前的医学水平上难以完全避免。 

综合案件的具体情况，被告对患者的损伤应承担主要责任，本院酌定为80%，赔偿112万元。

医疗事故法律规定

根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，专家鉴定组应当综合分析医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素，判定医疗过失行为的责任程度。医疗事故中医疗过失行为责任程度分为: (一)完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成; (二)主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用; (三)次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他人素造成，医疗过失行为起次要作用; (四)轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。 根据法律规定，医疗事故的责任划分如下: 1、完全责任，对医疗事故需要承担100%的责任: 2、主要责任，需要对医疗事故承担60%至90%的责任; 3、次要责任，需要对医疗事故承担20%至40%的责任; 4、轻微责任，需要对医疗事故承担不超过10%的责任。

给我们带来的反思

困难气道是临床麻醉与重症医学实践中比较多见而又十分危急的情况。据统计，30%-50%的麻醉相关严重并发症都与气道管理有关。 根据本案的鉴定意见，麻醉过程中若出现困难气道，经过3次努力，仍不能正常插管到位的，应更换麻醉医生，在插管4次后应放弃插管，改面罩或喉罩通气，如果通气仍然失败，应立即行【环甲膜穿刺】或【气管切开】。 本案中，被告在发现患者属困难气道患者、插管困难后，没有及时宣布插管失败、尽早行诸如气管切开等有效措施，而是先后尝试插管达7次以上，违反麻醉气管插管困难气道处理常规。从而使大脑严重缺氧，最终变成植物人。 当遭遇未预料的困难气道时需要注意: 

1、不管任何时候，全麻诱导前充分的去氮给氧是重中之重，当遭遇无法预料的困难气道时，麻醉诱导前充分的氧合能给抢救赢得最宝贵的黄金抢救时间。

2、在主要的全麻诱导药物与肌松药给入之前，应常规行通气试验，测试是否能够实施控制性通气，不能控制通气者，不要盲目给入肌松药，防止发生急症气道。

3、对能通气但显露与插管困难患者，选择非急症气道的工具。要充分通气与达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于1分钟，或脉搏血氧饱与度不低于92%，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法或人员后再次插管。

4、对于全麻诱导后遇到的通气困难，应立即寻求帮助，呼叫上级医师协助，遇到困难气道时，千万别忘了通气。一个人反复盲目插管，只会错过最佳抢救黄金时间，给患者造成不可逆的损伤。

5、相信团队的力量，人多力量大，众人拾柴火焰高。三人行，必有我师焉。关键时刻，一定要学会【求救】。生命大于天，患者的生命永远比医生的面子重要几百倍，几千倍，甚至几万倍。寻求帮助不丢人，手术患者【平安出室】才是麻醉医生最大的【颜面】。

6、麻醉医生作为生命的守护神，时刻都在【走钢丝】，想要不掉下去摔的粉身碎骨就必须掌握【平衡术】。【平衡术】的掌握就在于平时日积月累的经验积累，理论与实践相结合。正所谓"台上一分钟，台下十年功"。只有功夫过硬，才能在钢丝上走的更稳，走的更远。 

最后，再次郑重提醒，【患者不会死于插管失败，只会死于通气失败】。关键时刻，千万别忘了通气！别忘了通气！别忘了通气！

免责声明：

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

—END—

编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭