图文详解 | 肩关节前侧入路详解

肩关节的前侧人路可以很好地显露肩关节，可以用来修复肩关节的前、下、上方结构。 在其众多用途中，前侧入路最常见用于以下手术：

复发性关节脱位的重建。

脓肿的引流。

肿瘤的活检与切除。

肱二头肌长头肌腱的修复与稳定。

肩关节置换术，通常经过改良的前侧切口植入假体。

在进行浅筋膜分离时，皮肤和皮下组织有较多的渗血，所以在进行深层分离前必须彻底止血，否则由于视野不清，可能损伤重要结构。

01、患者体位

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让患者仰卧于手术台上，在脊柱和肩胛骨内侧缘下方垫入沙袋，使患肩推向前方而上肢向后方下垂，使得前方关节间隙张开（图1-1)。 将手术台的头端升高30°~45°，以降低静脉压力而减少出血，同时有利于手术野的血液引流。 如果使用头垫，则须确保放置准确，以防发生枕骨处的褥疮。 上肢铺单时还应留有一定的余地，因为显露时有可能需要移动患肢。

图1-1肩关节血侧人路时患者的体位。 手术床头端升高 30°~45°，在肩胛骨内侧缘和脊柱下方置一沙袋， 使肩关节外旋，关节前间隙张开。

02、体表标志与切口

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# 体表标志

喙突 在锁骨窝的深处、锁骨下方约2.5 cm，用手指向外、向后方挤压即可触到喙突。喙突朝向前外方，位于胸大肌的深面，所以用力触摸才能感觉到。 三角肌胸大肌间沟 望诊较触诊更易察觉，尤其在消瘦的患者身上。头静脉位于此间沟内，有时可以看到。

#切口

肩关节的前方可以通过两个皮肤切口进入。 前方切口沿三角肌胸大肌间沟，作--10~15 cm的直切口，切口起自喙突的上方（图1-2 )。

图1-2肩关节前侧入路的前部切口,切口起自啄突,沿三角肌胸大肌间沟切开。

腋部切口患者仰卧，肩关节外展并外旋90°。用无菌记号笔标记出腋前皱d。切口起自腋前皱d的中点，朝后向腋窝部延长8~10 cm。用手指探人皮下潜行分离，尤其是在上方三角肌胸大肌间沟附近。以头静脉作为标记可以明确在垂直面上的位置。向上、外侧牵开皮瓣，即可显露三角肌胸大肌间沟（图1-3、1-4 )。

图1-3在腋下作一 个切口,用 手指探入切 口内行皮下潜行分离。

图1-4向头侧牵开皮瓣,显露头静脉和三角肌胸大肌间沟。

经腋部入路切口隐蔽于腋下，愈合后的瘢痕可被腋毛掩盖，所以从美观角度考虑较前侧切口更为理想。此外腋部切口缝合线张力小，愈合后瘢痕不会扩大。仅在--种情形下不宜采用这种切口，即对于肌肉发达的患者，因为此时皮瓣不易牵开，难以充分显露肩关节前方的肌肉结构。如果通过腋部切口不能获得充分的显露、可以向上延长到三角肌胸大肌间沟。

03、神经间平面

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神经间平面位于三角肌与胸大肌之间，前者由腋神经支配，后者由胸内、外侧神经支配（图1-5 )。

图1-5神经间平面位于三角肌(腋神经)与胸大肌(胸内、外侧神经)之间。

04、浅层显露

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辨明三角肌胸大肌间沟和行于其间的头静脉（图1-6)。 向内侧牵开胸大肌，向外侧牵开三角肌，将这两块肌肉分开,头静脉向内侧或外侧牵开均可。 用分离出一窄条的三角肌纤维保护头静脉的方法，虽然可以减少其分支的出血，但是少量的肌肉纤维将失去神经支配,所以此法不宜常规采用。

图1-6辨明胸大肌筋膜和三角肌筋膜间的沟。 头静脉有助于确定该肌间沟的位置。

05、深层显露

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进入肩关节前方,必须将肱二头肌短头(肌皮神经支配)和喙肱肌（肌皮神经支配)移向内侧。 对于Magnuson-Stack肩胛下肌前移术或Putti-Platt肩胛下肌和关节囊重叠术，一般只需将上述两肌腱表面的筋膜切开,向内侧牵开即可。 如需更充分地显露,或如果要移动突,可将这两个肌腱从喙突起点处切断。 也可以将喙突的顶端截下,切下的喙突术毕可用螺丝钉固定于原位,也可用粗丝线缝合。 如果使用螺丝钉固定,则须在截骨之前钻孔和攻丝,否则截骨后骨块很小,钻孔时很容易裂开,并且很难获得解剖对位（图1-7、1-8）。

图1-7分别向内、外侧牵开胸大肌和三角肌,显露肱二头肌短头和喙肱肌联合腱。截断喙突前先在喙突顶端钻孔。沿联合腱外侧切开肩胛下肌表面筋膜。注意位于肩胛下肌下缘的血管束。

图1-8截断预先钻孔的缘突,向内侧牵开联合腱,充分显露肩胛下肌。

腋动脉被臂丛包绕。臂丛位于胸小肌的深层,上肢外展时,此血管神经束紧张并抵至喙突顶端和手术区域。因此在突部进行手术操作时,应注意保持上肢于内收位或中立位(图1-9)。

图1-9在喙突部位进行手术操作时使臂位于中立位以保护腋鞘,臂外展位可使腋鞘抵至喙突。

将截断的喙突连同附着其上的肌腱牵向内侧。分离喙肱肌和肱二头肌短头联合腱表面筋膜时,应在喙肱肌外侧缘进行,以避免损伤从喙肱肌内侧缘进入肌肉的肌皮神经。应小心牵拉喙突及其附着的肌腱,过度地向下牵拉会导致肌皮神经麻痹,应引起注意。如果不截断突,附着其上的肌肉可以保护肌皮神经不受牵拉损伤(图1-10)。

图1-10过度向下牵拉喙突及附着其上的肌腱会损伤肌皮神经,导致肌皮神经麻痹或撕裂。

喙肱肌和肱二头肌短头联合腱的下方是横行的肩胛下肌纤维,该肌肉是肩关节囊前方唯一的覆盖物(图1-11)。在肌肉穿过关节腔的部位,一个滑囊将其与关节囊分开,此滑囊可与关节腔相通。对于习惯性肩关节前脱位的患者，肩胛下肌常与关节囊形成粘连,此时两层结构不易分清。外旋上肢可使肩胛下肌紧张并显露出肌腹部，有利于识别此肌的上、下缘。外旋上肢还可以增加肩胛下肌和腋神经的距离,该神经从肩胛下肌下方穿出(见图1-11)。

图1-11 A.肩胛下肌位于切口的深部，肩胛下肌的切口与其肌纤维方向垂直,靠近肌腱。

注意腋神经在肩胛 下肌的下缘从前向后通过四边孔。 B.切断肩胛下肌时将臂置于外旋位，可使腋神经远离肩胛下肌的切口线。 在肩胛下肌下缘最易辨别的标志是一束横行的血管束,中间为动脉,上下为伴行静脉,此血管束通常需要结扎或电灼(图1-12)，肩胛下肌的上缘不清晰,并与冈上肌肌纤维相混合。

图1-12在肩胛下肌下方插入一弯血管钳。位于切口下端的血管束标志着肩胛下肌的下缘。

在肩胛下肌和关节囊之间由下向上插入一钝的器械(见图1-12)、先用缝线将肩胛下肌肌腹部标记好、以防止肌肉切断后向内侧回缩消失,并有助于将切断的肌肉重新缝合。随后距肱骨小结节肩胛下肌止点2.5 cm处切断该肌（图1-13)。需要注意的是,肩胛下肌的部分肌纤维止于关节囊上,在切断肌肉时,稍不注意会切开关节囊,因为这两层结构一般不易分清。

图1-13切断肩胛下肌的末端,并在此肌断端缝数针牵引线,以防其向内侧回缩。肩胛下肌的一些纤维直接进入关节囊。

也可向内旋转肩关节,确认肩胛下肌在肱骨上的止点,用骨膜起子将其止点连同部分骨膜剥离,这样可以保留更多的外侧肌肉附着,最后用“U”形钉固定。

如果必须进行选择性修复,则要纵行切开关节囊,进入关节。每一种修复有其特殊的切开部位（图1-14)。

图1-14 纵行切开关节囊,以显露关节腔及肱骨头。

06、危险

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1. 神经

肌皮神经在喙突下方5~8 cm处进入喙肱肌。由于神经从肌肉的内侧进入,所以所有的解剖操作应在该肌肉的外侧进行。还应特别注意,不要向下牵拉肌肉,以防因神经张力过大而引起屈肘肌的瘫痪(见图1-10)。

图1-10过度向下牵拉喙突及附着其上的肌腱会损伤肌皮神经,导致肌皮神经麻痹或撕裂。

2. 血管

虽然结扎头静脉后很少造成不良后果,但应尽可能地保留头静脉。如果头静脉发生损伤则应将其结扎,以防发生静脉血栓。

07、如何扩大切口

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#局部措施 局部扩大切口有以下4种途径:

1.沿锁骨下缘向外呈弧形将切口向上延长。在三角肌的锁骨外侧面起点处,将其分离2~4 cm，可以将其更好地向外侧牵开(图1-15)。但由于重新缝合三角肌时很困难,所以不推崇常规采用这种做法。如果还需要进一步牵开三角肌,最好分离部分三角肌在肱骨上的止点。

图1-15切断锁骨前缘三角肌的止点,向近端显露肩关节。注意辨明喙肩韧带。

2.沿三角肌胸大肌间沟向下延长皮肤切口,向下进一步分离三角肌和胸大肌,不需要剥离三角肌的起点使可很好地显露。

3.用一适当的板状牵开器如 Bankart牵开器将肱骨头牵开。一旦关节打开,牵开肱骨头是充分显露关节孟的关键(图1-16)。

图1-16用一Bankart牵开器牵开肱骨头，显露关节孟及其贲唇。

4、内旋或外旋肩关节,使肩关节前方的各种结构显示清楚。

#延长措施

近端延长为了显露臂丛神经和腋动脉,并控制腋动脉的出血,向上内延长皮肤切口,越过锁骨的中1/3段,然后骨膜下剥离锁骨中1/3段并将其切除。切断位于锁骨下横向走行的锁骨下肌。牵开上方的斜方肌和下方的胸大肌、胸小肌,就可以显示深部的腋动脉和包绕其周围的臂丛神经(图1-17)。小心不要损伤位于臂丛神经表面的肌皮神经。 远端延长此方法可以显露肱骨的前外侧。

沿着三角肌胸大肌间沟向下延长皮肤切口,并沿肱二头肌的外侧缘弧形向下。 深部分离包括将肱二头肌牵向内侧以显露深面的肱肌,沿着肱肌的肌纤维走行方向将其劈开,即可显露肱骨。

图1-17 A、B.向上内延长切口，骨膜下切除锁骨中1/3段。 C.显露臂丛神经和腋动脉。

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