第三十期《醉翁之艺》老年麻醉病例讨论会 | 高龄患者行Tubeless 麻醉下肺叶切除术

致辞

欢迎各位教授和线上同道参加本次病例讨论会，本期病例将重点讨论《高龄患者行Tubeless 麻醉下肺叶切除术》。老年患者的麻醉相较于其他患者的麻醉有一定特殊性，往往合并了基础性的疾病，其器官功能随着年龄的增加而退化，在临床中面临着各种各样的问题，值得大家重视并探讨。感谢李金宝教授团队针对老年患者麻醉进行的学术探索，为麻醉同道搭建了良好的学习交流平台，期待大家在本次病例分享与交流中引发思考并总结经验。

病例讲解

01病例题目  

《高龄患者行Tubeless 麻醉下肺叶切除术》

02病例资料  

患者，女，92岁，身高158cm，体重50kg

BP: 138/86mmHg，P:76次/min

体检发现左肺上叶19x15mm占位

诊断肺癌可能

拟行胸腔镜下左肺上叶楔形切除术

既往史:冠心病史(未置入冠脉支架)，否认高血压，糖尿病等

心电图:窦性心率，ST段稍改变

心超:左房扩大，室间隔基底段局限性增厚，三尖瓣(轻度)反流未见节段性室壁活动异常，LVEF64%

冠脉造影: 左前降支长条状斑块，局部管腔中度狭窄 (<70%)

辅助检查:生化、血常规、凝血、心肌酶、血气等未见异常

肺功能评估:肺功能正常，床旁屏气实验30s

心功能评估:可爬3层楼梯，心功能I级

03麻醉方式选择  

全身麻醉下双腔支气管导管；

喉罩保留自主呼吸+椎旁神经阻滞+迷走神经阻滞

04入室情况  

生命体征监测:连接无创血压、SpO2、心电图入室BP:147/82mmHg，HR: 79次/min

面罩吸氧: SpO299%

05椎旁神经阻滞  

椎旁神经阻滞:右侧卧位，T4、T6每个节段0.4罗哌卡因15ml

穿刺点在棘突正中旁开，超声显示出横突和胸膜，缓慢进针至针尖抵达椎旁间隙

06术中麻醉管理  

麻醉诱导:丙泊酚2mg/kg，舒芬太尼5μg，右美0.5μg/kg麻醉维持:两泊酚3-6mg/kg/h，维持BIS 40-60，间断增加舒芬太尼2μg

镇静监测:监测BIS在40-60范围内

07喉罩置入  

喉罩置入:3号喉罩置入，纤支镜喉罩定位

定位:喉罩尖端对准食管开口的方向，包绕寰构关节，会厌壁

08迷走神经阻滞  

迷走神经阻滞:右侧卧位后，2%利多卡因2mL行左侧迷走神经阻滞

注意：

1. 避开臂丛

2. 小心局麻药入血

09呼吸管理  

维持自主呼吸

麻醉诱导后，患者无自主呼吸

1、手控通气

2、SIMV: FiO2100%，VT 6-8mL/kg，RR 10-12次/min，氧流量2L/min

15min左右患者恢复自主呼吸。通过BIS调整镇静剂量，维持患者自主呼吸潮气量200ml左右，呼吸频率10-12次/min。

10生命体征

术中Spo2始终维持在97%以上，心率血压上下波动不超过20%

11术后拔除喉罩  

手术时间:70min

缝皮时停掉所有麻醉药物，手术结束后5分钟患者意识恢复，改平卧位后拔除喉罩。

患者清醒入PACU，神智清楚，半小时后送回

普通病房

12术后随访  

SpO2:鼻导管吸氧2L/min，SpO2> 97%

BP:维持在130/70mmHg

PCA镇痛:舒芬太尼150μg，昂丹司琼8mg，持续量1mI/h

自控量1mL/次

术后无恶心呕吐、无伤口疼痛、无谵妄

术后第2天出院

3个月后电话随访，患者身体健康，活动正常

13高龄冠心病患者围术期管理  

术前评估:心肺储备、衰弱、抗凝、辅助检查和临床症状

术中管理:麻醉方法、术中监测、维持血流动力学稳定、肺保护性通气和预防低温

术后管理:围术期镇痛、术后认知功能障碍等并发症

14安全预案  

低血压:高龄冠心病术中低血压以缩血管药为主，避免增加心肌氧耗

低氧血症:自主呼吸下出现低氧血症，用PSIMV模式维持呼吸。将压力设置在7cmH2O以下，既可以患者保证氧供，又不会将萎陷的肺再复张起来

Tubeless麻醉必须做好紧急情况下中转双腔管插管的安全预案，麻醉医生要熟练掌握侧卧位气管插管技术

15Tubeless麻醉禁忌症  

(1) 困难气道

(2) 肥胖 (BMI>30)

(3) 广泛胸膜粘连

(4) 严重的低氧血症(PaO2<60 mmHg)和高碳酸血症(PaCO2> 50 mmHg)

(5) 肺部存在感染性病变，有较多分泌物，或有咯血症状。

16Tubeless的麻醉管理  

①椎旁神经阻滞，保证镇痛完全

②迷走神经阻滞，避免术中呛咳

③调整麻醉剂量，减少纵隔摆动

④合适喉罩位置，保证呼吸通畅

17Tubeless技术在高龄肺癌患者围术期中促进了快速康复  

加快呼吸功能恢复

减少术后并发症

缩短住院时间

讨论环节

会议总结  

非常感谢各位教授的精彩点评，感谢陈峰教授对本次病例会的主持。行Tubeless麻醉重要的是选择适合的患者，强调个体化治疗，实现患者的快速康复。在治疗前就需要团队进行深刻思考，能够及时应对和处理围术期突发事件，保护患者的生命安全。非常感谢李金宝教授团队提供的学习平台，让大家在老年患者手术麻醉中交流经验。

（本栏目由恩华公益支持，仅供医学专业人员参考）

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。  未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。

经许可授权使用，亦须注明来源。 

打赏