【醉翁之艺】多模式预康复对减少结直肠癌术后并发症及增强功能恢复的影响：预康复随机临床试验

复旦大学附属中山医院    

背景

预计癌症手术将从 2018年的每年九百万激增至2040年的一千三百万，给患者及医疗系统带来沉重的负担。结直肠癌发病率于全部癌症中居第三，是癌症相关死亡的第二大原因。结直肠癌患者的30天内并发症发病率约为19.7%-37.4%，因此减少术后并发症和功能的下降至关重要。 预康复旨在增强功能恢复并加快术后康复，结直肠癌诊断到手术往往间隔数周，提供了多模式预康复的绝佳时间。但相应的临床试验缺乏足够的证据且设计存在异质性。 Molenaar 等人就多模式预康复方案对非转移性结直肠癌患者术后30天功能恢复和并发症的影响开展了国际多中心随机临床试验，其结果发表于2023年6月的《JAMA   S u r gery 》。

方法 本研究为国际性多中心随机对照试验，纳入了 2017年6月到2020年12月的251名患者，并将患者随机分组进行预康复或标准护理。

纳入标准： 原发性结直肠癌择/限期手术患者。

排除标准： ①肿瘤转移或其他原发性肿瘤；②美国麻醉医师协会 （ASA） 体能状态 评分为4或更高 ；③ 慢性肾衰竭 ；④腹会阴切除术的适应症；⑤不能等待 4周后行手术 。

多模式预康复： 专为结直肠癌患者所设计，包括每周三次的运动、全面营养调控和心理支持的为期4周的院内干预。

标准护理： 按照当地围术期的护理标准进行。

主要结局指标： ①根据综合并发症指数（CCI）确定30天术后并发症，超过  20 的CCI评分定义 为 影响手术结 局 的严重并发症 ；②6分钟步行距离（6-MWD）。

次要结局指标： ①手术和功能的终点评分；②与健康相关的生活质量。

结果

共纳入 251名患者，主要的人口统计和临床特征见表1。

纳入患者年龄中位数为 69（60-76）岁，206名（82.1%）患有结肠癌，234名（93.2%）行微创手术。 术后30天，共有93名患者（37.1%）出现并发症。与标准护理组相比，接受预康复治疗患者的严重并发症（CCI评分>  20 ）发生率显著降低（ 123例 出现 21例[17.1%] vs 128例 出现 38例[29.7%]； P  = 0.02） ，且医疗相关并发症（心血管或呼吸系统）也较少（1 23例 出现 19例[15.4%] vs 128例 出现 35例[27.3%]； P  = 0.02 ）（图2）。尽管校正基线后两组的6分钟步行距离的差异不具有统计学意义（ P  = 0.0 7），但其平均差值为15.6m（表2）。

相比于标准护理组，预康复组的ICU入住比例显著下降（1 23例 出现4 例[ 3.3 %] vs 128例 出现14 例[ 10.9 %]； P  = 0.02 ）。同时，预康复会加快术后功能的恢复（图3和表4、5）。

结论

非转移性结直肠癌患者术前行 4周的院内多模式预康复可减少术后医学总体及严重并发症的发生率并加速功能恢复。

醉翁之艺 点评

在这项研究中，4周的多模式预康复可以显著降低非转移性结直肠癌患者术后严重并发症及医学相关并发症的发生率，且对功能恢复起到了加速作用。

几十年来，关于降低术后并发症的研究不断深入，预康复便是其中之一。但现有的预康复的研究结论存在矛盾，有的表明预康复可以减少并发症的发生率，有的却说未见差异，其原因可能是样本量少及设计存在异质性。此研究是目前关于结直肠癌患者多模式预康复最大的随机对照试验，其结果表明多模式预康复可以降低术后严重并发症及医疗相关并发症。尽管4周后6分钟步行距离未见统计学差异，但预康复明显提高了平均步行距离。就术后功能恢复情况而言，预康复组也优于标准护理组。术后加速康复（ERAS）的实施极大改善了手术的并发症情况，但其主要集中于围术期和术后，而预康复是对其的极佳补充。

本研究也存在一定局限性。因为疫情影响，该研究未能收到预期的样本量，并且由于干预措施，双盲未能实行，存在一定偏倚风险；此外，结果中存在一定的缺失值也可能造成影响。因此，后续试验可以就此进行改进，得出更严谨的结论。

编译：季烨龙

审校：葛圣金

原始文献：

Molenaar CJL, Minnella EM, Coca-Martinez M, et al. Effect of Multimodal Prehabilitation on Reducing Postoperative Complications and Enhancing Functional Capacity Following Colorectal Cancer Surgery: The PREHAB Randomized Clinical Trial. JAMA Surg, 2023; 158(6): 572-581. doi: 10.1001/jamasurg.2023.0198.

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