【爱儿小醉】关于紫绀型先天性心脏病患儿血栓弹性图特征的对比研究

上海儿童医学中心

体外循环下行心脏手术的先天性心脏病(congenital heart diseases，CHD)患儿术中经常出现凝血功能异常，导致围术期出血量增加，延长住院时间，影响患儿预后。这一现象一方面与体外循环引起的血液稀释有关，另一方面还与婴幼儿自身凝血系统发育不成熟及自身疾病紫绀引起的凝血功能异常有关。因此，术前明确凝血功能对心脏手术患儿具有重要意义。本文给大家介绍2022年发表于《Journal of Anesthesia》的一篇文章，题为“Comparison of thromboelastographic profiles in pediatric patients with congenital heart disease according to existence of cyanosis”。作者分析了年龄小于12月，紫绀先心患儿与非紫绀先心患儿术前的血栓弹力图特征，为临床医生了解此类先心患儿的凝血功能提供了参考和依据。  

方法

这是一项前瞻性、单盲研究，收集了2014年6月至2017年6月在Konkuk大学医学中心行开放性心脏手术，且年龄小于12个月的患儿。排除：胎龄≤37周、急重症、术前使用抗凝药物治疗、心功能下降(射血分数<40%)、术前心律失常、呼吸系统疾病、肝脏疾病或肾功能下降(肌酐水平升高超过正常值两倍，尿量<0.5 ml/kg/h)的患儿。根据术前吸空气下外周血氧饱和度值是否小于90%，将患儿分为紫绀组和非紫绀组。麻醉诱导后，抽取动脉血进行血液学检测和血栓弹力图测定。血液学检测包括红细胞压积、血小板计数、国际标准化比率(international normalized ratio , INR)、凝血酶原时间(prothrombin time , PT)活化部分凝血活酶时间。  

结果

研究最终纳入70名患儿，每组35例。血栓弹性图结果，两组之间无显著差异。紫绀组红细胞压积较高，其余血液学特征两组间基本无显著差异。<3个月紫绀组的凝血酶原时间和国际标准化比率显著高于非紫绀组。

讨论

从新生儿到成年，凝血参数的参考范围值不同。胎龄小于37周的早产儿的凝血水平低于较晚孕龄的婴儿，健康儿童的凝血系统直到3-6个月才完全成熟。Oswald等报道，在健康儿童和成人血栓弹性图参考值没有明显差异，但3个月以下的儿童血凝块形成速度增快，血凝块坚固性强，凝血曲线延长。Kim等人在3个月以下的儿童，包括患有CHD的儿童中，报告了同样的结果。基于这些先前的研究结果，在本研究中作者对该年龄进行了额外的亚组分析，结果表明，3个月以下的紫绀型CHD患儿PT和INR延长，但其血栓弹性图与非紫绀型CHD患儿无明显差异，均在正常范围内。这些结果表明，即使在凝血系统最不成熟的新生儿中，也没有明显的凝血功能差异。

本研究中紫绀型与非青紫型CHD患儿凝血功能无差异。这与Bhardwaj等报道的紫绀型CHD患儿术前血栓弹性图检查结果提示存在低凝状态不同。可能与两研究中患儿的术前红细胞压积不同有关。在Bhardwaj的研究中，患儿的红细胞压积高为55%。在本研究中，紫绀组患儿无论年龄大小，红细胞压积均低于45%，且所有的血小板计数均正常，因此，紫绀组和非紫绀组间凝血功能没有差异。

“爱儿小醉”点评

由于紫绀型CHD患儿长期缺氧，继发红细胞增多，导致血液高粘滞性，同时还伴有血浆容积减少引起的凝血因子缺乏，因此，紫绀型CHD患儿术前的凝血功能一直受到麻醉医生的关注，既往研究也发现紫绀型CHD儿童存在凝血功能异常。但本文研究结果提示，不同年龄组之间的血栓弹性图特征无显著差异，仅紫绀型CHD患儿红细胞压积明显升高。这提示我们紫绀儿童的凝血功能要根据紫绀严重程度、紫绀持续时间及术前红细胞压积来分析。对于红细胞压积明显升高的儿童要特别关注其凝血功能，术前可进行血栓弹力图测定等凝血功能测定。未来也希望有更多关于紫绀型CHD患儿术前压积与凝血功能的研究。

（姜静译、黄悦校）

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