文献速递丨术中积极保温与常规体温管理对非心脏手术后心肌损伤的影响：一项多中心、平行、优效性临床试验

以下文章来源于麻醉课堂 ，作者22级专硕陈晓轶

本文由“麻醉课堂”授权转载

01基本信息

02研究背景

非心脏手术后的心肌损伤（MINS）提示：在不能用非缺血性原因解释的前提下，即使患者不具有满足诊断为心肌梗死的症状和体征，肌钙蛋白升高仍具有重要的临床意义。低体温是导致MINS的可能原因之一，几乎所有未保温的手术患者都会出现体温过低。

全身麻醉后患者通常核心体温下降1~3℃ ，目前认为其主要分为3个时相 : 

第一时相：全麻引起外周血管扩张，机体热量从中心向外周再分布，降温早且快，下降约1℃；

第二时相：下降约0.5-2℃，发生在麻醉手术进行的1-3h，原因在于机体的热损失大于热产生； 

第三时相：核心体温达到动态平衡 , 此时低温激发内源性血管收缩以减少热量进一步散失, 使散热和产热趋于平衡而达到平台期；

在高收入国家，许多手术患者都能得到积极保温，而在中、低收入国家，只有少数的手术患者得到积极保温。2015年对北京医院进行的一项横断面调查发现，只有11%的手术患者得到积极保温，而在所有手术时长大于2h的患者中，有超过1/3的患者在手术结束时体温过低。最近一项对亚洲六个国家的调查证实，术中保温难以成为常规。

机体的核心温度通常受到严格调控，这表明人体功能在接近37°C时最好。随机试验结果表明，围术期轻度低体温（如34.5°C）会导致凝血功能障碍、增加输血需求、导致手术部位感染、延迟药物代谢、延长恢复时间和住院时间。但积极保温至37°C能否改善术后结局目前尚不清楚。

35.5℃（安全）  VS   37℃（更好）？

很少有证据支持36℃是适合围术期患者的最佳目标体温，稍低的体温如35.5℃可能也同样安全，或者稍高的体温如37℃可能会更好。术中单独使用强制空气升温的传统保温方法，只能使术中核心体温平均值达到36℃。而要将患者体温维持在37℃以上，通常需要预保温30min，术中同时使用空气加温和液体加温器。如果将体温维持在37℃可以减少主要的并发症，那么所需花费的时间、成本及克服的困难均是值得的。

该研究提出主要假设：

1.与常规体温管理（通常为35.5°C）相比，将核心体温积极升至37°C可以预防主要的心脏不良事件，定义为术后30天心肌损伤、非致命性心脏骤停和全因死亡率的复合指标。

2.积极保温可以减少感染、红细胞输注、缩短住院时长及降低术后30天内再入院率。

03研究方法

04统计分析

05研究结果

06思考讨论

主要结果

本研究的样本量是其他有关围术期体温管理研究的5倍多。

本研究术中体温控制良好，试验组和对照组的时间加权平均体温分别为36.8℃和35.8℃，手术结束时的体温分别为37.1℃和35.6℃。

在复合结局终点比较上，两组没有差异。两组间心肌梗死的发生率也相似。

结果与之前Frank的一项研究不一致，300例接受血管手术的患者被分配至常规管理组和空气加温组，最终的核心体温分别为35.4℃和36.7℃，与本研究的温度相似。心血管复合结局在低体温组和保温组发生率分别为6.3%和1.4%（p=0.02），且当时没有肌钙蛋白的指标，主要是通过心电图来诊断。在另一项100例腹部血管手术的研究中，同样是基于心电图诊断，低温组 （35.6℃）与正常体温组（36.4）℃间没有差异。

次要结果-感染

在本研究中，两组患者的深部和器官间隙感染发生率相似，对照组6.3% vs 试验组7.2%。同样，浅表感染在两组之间也没有差异。

体温过低会引发术后体温调节性动静脉分流关闭，这可能会减少向受损组织输送免疫细胞。

体温过低会降低组织氧，而充足的氧供是氧化杀灭-抵御细菌感染所必需的。

轻度核心体温降低会直接损害免疫功能（包括粒细胞的趋化和吞噬作用），降低巨噬细胞的运动能力，并减少抗体的产生。

次要结果-凝血

低体温降低血小板聚集并影响凝血级联反应的酶。因此，围术期低体温会导致凝血功能障碍和增加输血需求。2008和2020年的meta分析报告，主动保温可使输血风险降低至少22%。虽然本试验中手术平均时长超过4h，但只有约10%的患者需要输注红细胞。两组患者的输血需求没有差异。

探索性结局

前与术后第一天的Hb变化（粗劣估计失血量）在两组间是相似的。

轻度低体温不会延长住院时间，增加术后30天再入院的风险。

两组间术后第3天的QoR-15评分结果在两组间是相似的。

局限性

盲法问题：术前和术中的医疗团队知道患者的分组，患者也知道自己接受预保温，尽管不会告诉患者预保温仅限于积极保温组，主要结局和次要结局都是客观的，不太可能受到患者对温度感知（非盲）的影响。

结局指标问题：复合结局指标中的非致命性心脏骤停、死亡发生率在两组中均较低，复合结局指标基本上代表心肌损伤。

其他不良反应：没有评估体温调节反应，如热不适与寒战，这在35.5℃组可能更常见，但这两种反应都是轻微且短暂的。

总结

积极保温组（37℃）与常规管理组（35.5℃）中，术后30天的心血管复合结局指标的发生率相似。伤口感染、输血、住院时长、30天再入院在两组间也相似。从正常体温到轻度低体温，在1.5℃的范围内，没有证据表明结果有实质性的不同。将手术患者的核心体温维持在35.5℃似乎是足够的。

思考

1. 本研究将需要透析的患者排除，研究中发现每组误纳入两名需要透析的参与者，为何纳入最终分析？

2. 本文既提供公式计算法，根据公式的结果（0.055），有两个基线不均衡，但在比较结果时又使用了0.1这个标准？

3. 神经外科手术的体温管理：低体温可以降低脑氧耗，提供脑保护作用，《中国加速康复外科临床实践指南（2021版）》建议术中维持患者体温不低于36℃，但积极加温至37度是否会增加脑损伤？是否应纳入神经外科手术？

4. 空气加温时（鼓风机），是否会影响术中无菌区、增加感染发生风险？

5. 本文纳入急诊手术患者，预保温30min是否可行？而纳入急诊手术的比例仅为3%，本研究结果是否适用于急诊患者？

6. 评估体温保护对拔管时间、低氧血症发生率、肺部并发症发生率、苏醒后寒战发生率，病人苏醒质量评分等影响的研究价值？

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END

编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

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