可以通过快速调整PEEP值测量最低跨肺驱动压下的肺弹性应力，无需测量食道压力

在Mojoli等人最近的一项研究中，潮汐性肺迟滞被认为是解释ARDS患者PEEP引起的顺应性变化的一种方式。测量过程包括肺复张操作和呼气末正压下降试验，从高于6 cmH2O的呼气末正压降至低于6 cmH2O的临床呼气末正压，在每个呼气末正压水平缓慢充气-减压至气道平台压力为30 cmH2O。Mojoli研究的第一个数字显示呼吸系统顺应性(CRS)和潮汐滞后量的三种典型模式——高、双相和低潮恢复力。研究表明，呼气末肺容量(ΔEELV)的变化由PEEP数值和肺弹性(ΔPEEP/EL)决定。这可以解释为肺的弹性后坐力(FRC)与胸腔弹跳力(RCSOF)之间的功能剩余容量(FRC)平衡，另一方面，胸腔弹性回复力(RCSOF)努力使其静息体积达到总肺活量(TLC)的70-80%。因此，FRC是RCSOF所能达到的最高肺体积。如果实施气胸，即肺外表面与胸腔内表面断开，胸腔将扩张到其静息容积。

这意味着，如果通过PEEP使呼气末肺体积增加到FRC以上，ΔPEEP只需要克服肺的弹性后坐力，而RCSOF使胸壁复合物(胸壁和隔膜)扩张，因此，随着PEEP的增加，肺内压也会增加。因此，如果通过呼吸机气测仪确定ΔEELV，则可以确定肺弹性为ΔPEEP/ΔEELV，而无需测量食管压力。在Mojoli的第一个图中，可以在三个典型患者中识别出呼气末气道压力/容积点，因此，在测量过程中，从最低PEEP水平的呼气末到最高PEEP水平的吸气末，通过PEEP步进法确定的肺压力/容积曲线。此外，计算潮汐呼吸系统弹性(ERS)和各PEEP水平下计算出的EL/ERS之比(图1)。安全气道驱动压力(ΔPAW)应低于15 cmH2O，对应于跨肺驱动压力(ΔPL)低于10 cmH2O，肺与呼吸系统弹性的平均比值EL/ERS≈0.70。在患者A和C中，应用400毫升的保护性潮气量(70公斤体重的患者为6毫升/公斤体重)可使最佳PEEP水平分别为11和6 cmH2O，安全ΔPL分别为4.7和3.5 cmH2O。在E患者中，ΔPAW只有13 cmH2O，这看起来是安全的，因为它远低于ΔPAW 15 cmH2O的安全限值。但是，由于肺弹性非常高，400毫升的潮气量会导致ΔPL 10.8 cmH2O，超过ΔPL安全限值。这强调根据肺的机械特性而不是根据呼吸系统个性化潮汐量和PEEP设置的必要性。Mojoli研究引入迟滞作为解释持续时间超过20分钟的多重PEEP试验中PEEP诱导的CRS变化的新模式。PEEP按最佳CRS，潮汐滞后与两者的结合，并不重合。此外，迟滞PEEP与呼吸机所致肺损伤的关系尚不清楚。然而，我们已经开发了一种方法，通过快速的两步PEEP程序，从5-8 cmH2O的调整PEEP到18-20 cmH2O，持续3分钟，可以确定该PEEP水平下跨肺驱动压最低(伤害最小）水平。由于该方法是非侵入性的，因此在covid大流行等困难的临床情况下很容易实施。此外，可以在机械通气开始时直接使用，此时适当的PEEP设置可以防止进一步的肺塌陷和实变。

半自动软件将三个PEEP水平之间的ΔEELV确定为呼气潮气量的累积差值，呼气末气道=肺P/V点与吸气末经肺平台压力/容积点之间的肺P/V曲线为最高PEEP水平。在这张肺P/V曲线上，呼气末和吸气末的经肺P/V点都被定位，因为在一定肺容积下的经肺压是相同的，而不管容积水平是由潮汐或PEEP充气达到的。因此，从肺P/V曲线方程中，不仅可以计算出测量过程中使用的潮气量的最佳PEEP水平，还可以计算出任何PEEP和潮气量组合的跨肺驱动压，因为任何潮汐肺P/V曲线都位于由两步PEEP测量过程导出的全肺P/V曲线上。  

图1:Mojoli研究中患者A (400 ml)、C (300 ml)和E (200 ml)的潮汐气道P/V曲线(红色)。中图:经呼气末气道P/V点(红点)的潮汐式气道PV曲线与肺P/V曲线(蓝线)。右图:肺P/V曲线(浅蓝色箭头)，400 ml潮气量在PEEP水平，此时经肺驱动压(ΔPL)最低，因此，危害最小，最佳PEEP (PEEPopt)。PLplat是400 ml潮气量的吸气末跨肺平台压，对应于70 kg理想体重(ibw)的人的潮气量为6 ml/kg。深蓝垂直箭头表示PEEP充气始于非依赖肺区(ND)，并向依赖肺区(D)发展。中图显示，患者A和C在最低PEEP水平时EL/ERS较低，而在最高PEEP水平时则升高，这在肺外ARDS中可见。在E患者中，EL/ERS在最低PEEP水平时已经很高，并随着PEEP的增加而进一步增加，表明胸壁复合物对呼吸系统力学的影响较小，即在肺性ARDS中看到的行为。A、C、E患者肺总弹性(ELoa)分别为15.5、15.9、36.1 cm H2O/L，对应肺总顺应性为64、63、28 ml/cmH2O。在患者A中，肺P/V曲线呈典型的s型，随着PEEP的增加，潮气量出现在更依赖的肺区。在C例患者中，随着PEEP的增加，潮气量没有向依赖方向转移。相反，肺弹性从非常高的PEEP水平一步一步地增加。这表明真正的“婴儿”肺位于最不依赖的肺区上方或多或少的肺水重力依赖区。C型患者的模式与E型患者相似，但肿胀的体积要大得多。我们可以推测这是在实变肺上有轻度/中度肺气肿的病人。

Stenqvist Critical Care (2023) 27:306

https://doi.org/10.1186/s13054-023-04590-8

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