桡骨远端髓芯减压术治疗慢性腕关节疼痛临床分析

吴佶歆1, 2, 3，孙嘉宇1, 2, 3△，刘欣1, 2, 3，宋捷1, 2, 3，胡韶楠1, 2, 3，陈亮1, 2, 3 

1. 复旦大学附属华山医院手外科（上海  200040）

2. 国家卫生健康委员会手功能重建重点实验室（上海  200032）

3. 上海市周围神经显微外科重点实验室（上海  200032）

共同第一作者

基金项目：国家自然科学基金资助项目（82201525）

通信作者：陈亮

关键词：腕关节慢性疼痛；桡骨远端髓芯减压术；骨髓内压；骨髓水肿

引用本文： 吴佶歆, 孙嘉宇, 刘欣, 等. 桡骨远端髓芯减压术治疗慢性腕关节疼痛临床分析. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(7): 815-820. doi: 10.7507/1002-1892.202303131 

摘要

目的

探讨桡骨远端髓芯减压术治疗不同病因导致的慢性腕关节疼痛临床疗效。 

方法

回顾分析2018年1月—2021年12月采用桡骨远端髓芯减压术治疗的10例慢性腕关节疼痛患者临床资料。男6例，女4例；年龄21～55岁，平均37.4岁。病程7～72个月，平均26.5个月。术前MRI检查示10例患侧桡骨远端均存在骨髓水肿，8例舟、月等腕骨存在骨髓水肿。其中3例合并腕部骨折史，2例合并Kienböck病（ⅡB期、ⅢA 期各1例）；3例合并三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）1A型损伤；2例合并骨关节炎，其中1例合并严重创伤性关节炎，腕关节镜探查发现TFCC完全缺失无法修复，月骨软骨面及尺骨头软骨均严重磨损。术前、术后6个月及末次随访时，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价腕关节疼痛缓解情况，并测量患侧腕关节背伸、掌屈、尺偏、桡偏活动度；根据MRI的T1WI序列、T2WI序列及STIR序列评估骨髓水肿程度。

结果

术后患者均获随访，随访时间12～22个月，平均16.4个月。除1例患者腕关节疼痛及活动度较术前无明显缓解外，余9例患者疼痛症状基本缓解，腕关节活动度明显改善。术后6个月及末次随访时VAS评分及腕关节背伸、掌屈、尺偏、桡偏活动度均较术前显著改善，末次随访时VAS评分及腕关节尺偏、桡偏活动度较术后6个月进一步改善，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后6个月和末次随访间腕关节背伸、掌屈活动度差异无统计学意义（P>0.05）。术后6个月MRI检查示6例患者骨髓水肿明显改善，其余患者末次随访时骨髓水肿亦显示好转。 

结论

对于多种病因导致的腕关节慢性疼痛，桡骨远端髓芯减压术可直接降低桡骨远端骨髓腔压力，改善远端相应结构血供，显著缓解腕关节慢性疼痛，为临床治疗提供了一种选择。

正文

随着社会发展所带来的劳动保护条件改善，手外伤发生率逐渐下降；但经济发展对手工从业者需求增加，加之健身运动在人群普及等因素，导致腕关节相关疾病就诊率呈上升趋势。美国一项大样本人口调查显示，病程超过1个月的腕部疼痛发病率达3%，而全球腕关节疼痛发病率估计为3%～26%[1]。长期临床随访研究表明，除导致腕关节功能障碍，腕部疼痛还可通过脊髓上传至中枢，反射性抑制同一侧肢体前臂肌群功能[2]，导致其力量减弱，进一步影响手功能。因此，减缓乃至消除腕部慢性疼痛对于维持患者腕关节功能及提升生活质量至关重要。

腕关节血运呈网状环绕桡骨并延伸至整个腕关节，而炎症、创伤等因素均可使其遭到破坏导致腕关节疼痛产生[2]。桡尺骨干骺端近似于一密闭腔隙，其内压力必须维持在相对稳定水平，并与骨内循环状态息息相关[3]。在生理状态下，机体通过各种调节机制维持髓腔内的压力稳定；当外力或内因作用破坏髓内压力平衡时，会导致髓内压升高，形成“高压-疼痛”恶性循环。此外，由于支配腕关节的感觉神经末梢对异常增高的机械压力刺激敏感，其腕部的痛觉传导信号可能被放大。另一方面，原发病变长时间不去除，其缺血坏死也会导致腕骨及关节发生不可逆病理改变，最终造成难以缓解的疼痛。

腕关节与手常呈联动活动，日常生活中使用频繁。部分腕骨如近端舟骨、月骨、头状骨血供相对薄弱，使其容易受到外伤或退行性变的不利影响。门诊常见病因包括但不限于舟骨陈旧性骨折、坏死塌陷及三角纤维软骨复合体（triangular fibro-cartilage complex，TFCC）撕裂、Kienböck病等。在一项对Kienböck病保守治疗的随访研究中，Illarramendi等[4]意外发现桡骨或尺骨远端骨折患者最终疼痛评分及影像学表现明显优于未发生上述骨折者，其认为机制在于释放了桡骨或尺骨远端干骺端髓腔内高压；该作者采用桡（尺）骨远端髓芯减压术治疗22例早中期Kienböck病（LichtmanⅠ、Ⅱ、ⅢA期），术后平均10年随访显示腕关节疼痛缓解率达90%，且功能明显改善。近年来也有报道[5]采用经皮内固定联合桡骨远端髓芯减压术治疗伴有明显疼痛的舟骨骨折后骨不连，获得良好疗效。

上述研究提示，多种病因对腕关节造成不可逆损伤进而引起关节中各结构关系进入“高压-疼痛”的恶性循环模式时，打破该循环可能是解除病痛的有效方式。2018年1月—2021年12月，我们对10例经MRI检查明确为桡骨远端骨髓压力增高及不同原因引起的慢性腕关节疼痛患者行桡骨远端髓芯减压术，观察患者腕关节疼痛缓解及功能改善情况。报告如下。

1临 床 资 料

1.1一般资料

本组男6例，女4例；年龄21～55岁，平均37.4岁。左侧3例，右侧7例。病程7～72个月，平均26.5个月。MRI检查示10例患侧桡骨远端均存在骨髓水肿，8例舟骨、月骨等腕骨存在骨髓水肿。其中3例合并腕部骨折史（桡骨远端骨折1例，大多角骨、头状骨骨折1例，舟状骨骨折1例），2例合并Kienböck病（ⅡB期、ⅢA期各1例）；3例合并TFCC 1A型损伤；2例合并骨关节炎，其中1例合并严重创伤性关节炎，腕关节镜探查发现TFCC完全缺失无法修复，月骨软骨面及尺骨头软骨均严重磨损。患者基线资料详见表1。

1.2手术方法

患肢臂丛阻滞麻醉（3例）或全身麻醉（7例）下，上肢外展于手术副台。取患侧桡骨茎突下1 cm水平处纵形切口2 cm，保护桡浅神经及周围肌腱，剥离骨膜；于桡骨远端尽量靠近干骺端取长1 cm、宽0.5 cm的骨窗，用刮匙充分贯通搔刮髓腔至对侧皮质；不清除松质骨，仅将骨髓推挤至远端；完毕后不缝合骨膜，直接缝合皮下及皮肤。见图1。

图 1桡骨远端髓芯减压术示意图 箭头示骨髓刮除方向以及尽量对远端软骨下骨区域进行减压

1.3术后处理及疗效评价指标

术后患肢石膏托固定2周，控制前臂旋转及腕关节活动，外固定期间鼓励患者行掌指关节与指间关节活动。

术前、术后6个月及末次随访时，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价腕关节疼痛缓解情况，并测量患侧腕关节背伸、掌屈、尺偏、桡偏活动度；根据MRI的T1WI序列、T2WI序列及STIR序列评估骨髓水肿程度。

1.4统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后各时间点间比较采用单因素重复测量方差分析，两两比较采用LSD检验；检验水准α=0.05。

2结果

术后患者均获随访，随访时间12～22个月，平均16.4个月。除1例患者腕关节疼痛及活动度较术前无明显缓解外，余9例患者疼痛症状基本缓解，腕关节活动度明显改善。本组患者术后6个月及末次随访时VAS评分及腕关节背伸、掌屈、尺偏、桡偏活动度均较术前显著改善，末次随访时VAS评分及腕关节尺偏、桡偏活动度较术后6个月进一步改善，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后6个月和末次随访间腕关节背伸、掌屈活动度差异无统计学意义（P>0.05）。术后6个月MRI检查示6例患者骨髓水肿明显改善，其余患者末次随访时骨髓水肿亦显示好转。见表2～4。

3典型病例

例2　患者，女，21岁。因“无明显诱因下右侧腕关节肿痛6月余，加重伴关节活动受限2个月”入院。体格检查：右侧腕部明显肿胀，全腕周软组织压痛，尺侧为著。患侧腕关节背伸、掌屈、尺偏、桡偏活动度为20°/20°/5°/5°，掌指及指间关节屈伸正常；术前VAS评分为8分。X线片示右腕骨骨质密度欠均匀，月骨见可疑硬化灶；MRI示右桡骨远端、月骨T1WI序列呈低信号，T2WI及STIR序列呈高信号，提示骨髓水肿。术前诊断：右腕关节慢性疼痛，Kienböck病（ⅡB期）。行桡骨远端髓芯减压术后6个月VAS评分为4分，腕关节背伸、掌屈、尺偏、桡偏活动度为50°/75°/25°/20°，MRI示桡骨远端及月骨T1WI、T2WI及STIR序列信号较术前无明显变化。术后16个月VAS评分为2分，腕关节背伸、掌屈、尺偏、桡偏活动度为50°/75°/35°/25°，MRI示桡骨远端及月骨T1WI低信号范围明显缩小，T2WI及STIR序列高信号范围也较术前显著缩小。见图2。

图 2病例2右腕关节冠状面MRI T2WI像 箭头示桡骨远端和月骨高信号区域　1：尺骨　2：桡骨　3：三角骨　4：月骨　5：舟骨　a. 术前；b. 术后16 个月

4讨论

腕关节是由桡、尺骨远端与腕骨在内的诸多骨、韧带及关节囊构成，其血运呈网状环绕整个腕关节，其中任一结构血运遭到破坏，均可引起关节疼痛。骨滋养动脉穿过骨皮质进入髓腔，以放射状毛细血管形式进行供血；回流静脉汇入骨内静脉窦，再次透过骨皮质穿支回到体循环[6]。当病理因素如微骨折、炎症因子等致使髓内压力平衡被打破时，骨内静脉回流受阻，导致髓内压升高；升高的髓内压又加重静脉回流不畅，两者互为因果[7]形成“高压-疼痛”恶性循环。此外，由于支配腕关节的正中神经、桡神经浅支、前臂外侧皮神经、尺神经手背支等感觉神经末梢对异常增高的机械压力刺激敏感[8]，其腕部的痛觉传导信号可能被放大。舟骨血供的解剖特点为由远到近，导致骨折后近端血运易受损。舟骨坏死塌陷后，腕部及其重要的桡-舟-月结构稳定性遭到破坏，导致桡骨远端干骺端髓腔处于持续高压状态，进而引发慢性腕关节疼痛[9]。TFCC是维系下尺桡关节稳定的重要结构，在外伤及慢性运动损伤作用下常发生部分或完全撕裂。失去TFCC支撑后的尺骨头处于不稳定状态，对周围组织的持续撞击将破坏桡-舟-月结构间稳定，且这种不稳定使桡/尺骨髓腔血运与压力恶化，导致腕关节慢性疼痛[10]。Kienböck病是一种常见的腕部疼痛性疾病，有研究认为长期桡骨压力增高导致的月骨缺血坏死是其病变的重要原因[11]，后期常出现月骨断裂、塌陷及腕骨短缩等不可逆病变[12]。这些病变难以通过常规手段恢复到正常，导致腕关节疼痛持久且难以根治。

1962年Ficat团队发现，行股骨头髓芯活检术后，患者髋关节疼痛意外明显减轻。他们认为降低骨髓腔压力能够改善血供，从而减缓股骨头缺血与进一步坏死进程，并达到缓解疼痛的目的[13]。目前临床上治疗各种关节疼痛的措施中，髓芯减压术已被广泛采用。Kristensen等[14]对18例国际骨循环研究协会（ARCO）Ⅰ期的早期股骨头坏死患者行MRI引导下髓芯减压术后，疼痛均有不同程度缓解，且无明显并发症发生，表明该手术安全、有效。国内近年来亦有对ARCOⅡ、Ⅲ期股骨头坏死采用股骨头髓芯减压术的报道，用以缓解疼痛或延后髋关节置换手术[15]。鉴于相似原理，髓芯减压术也被应用于治疗肩关节（肱骨头减压）、肘关节（肱骨远端减压）缺血坏死引起的疼痛[16-17]。

引起腕关节慢性疼痛的原因众多，其中最为常见的原因是骨折与慢性炎症，但涉及到近排或远排等多元结构损伤时，恢复生理位置关系几乎不可能[18]，骨缺血性坏死到中后期也会发展成微骨折并伴结构塌陷。因此，上述损伤导致的腕关节结构损害常不可逆，并且最终导致的桡骨远端骨髓内压增高也难以缓解。由于微创伤及炎症持续存在，随着桡骨远端参与的空间力线持续恶化，周围血运障碍进一步加重，髓腔内压力持续升高，并且常伴渗出和水肿，这又使得腕部原发病变进一步加重。可见，打破这一恶性循环是缓解慢性腕关节疼痛的关键。目前对于桡骨远端的髓芯减压术应用范围，国外报道多集中在Kienböck病与舟骨骨折后愈合不良，其主要机制在于通过降低髓腔压力改善月骨和舟骨的血运[19-20]，但对引起腕关节疼痛的其他原因是否同时处理却鲜有报道。本研究中，所有患者术前腕关节MRI显示桡骨远端T1WI呈现相对低信号、T2WI呈现相对高信号，提示腕部疼痛与骨髓腔压力增高密切相关。1例合并Kienböck病ⅡB期患者术后疼痛明显缓解，这显然得益于桡骨远端髓芯减压对月骨血供的直接改善。本组有1例术前MRI诊断合并严重创伤性关节炎者，桡骨远端髓芯减压术后疼痛缓解不明显，术后关节镜探查发现TFCC已基本消失，桡-舟-月关节面破坏严重。因此，虽然桡骨远端髓芯获得了减压，但引起腕痛的恶性循环并未得到彻底解除，故疼痛缓解不明显。

目前，对于严重骨关节炎，各种关节融合术仍是主流治疗方法，但会牺牲腕关节部分活动度和握力，术后并发症较多；关节置换术能在恢复握力与保留腕关节活动度的基础上缓解疼痛，但有假体脱位风险[21]。本研究中1例骨关节炎患者行桡骨远端髓芯减压术后，随访发现腕关节疼痛缓解明显。提示对于不适合或不接受关节融合/置换的骨关节炎患者，该手术也是一种治疗选择。同时也验证了进一步研究其分子机制对于合理扩大手术适应证的必要性。

综上述，对于由多种病因导致腕关节慢性疼痛，桡骨远端髓芯减压术可直接降低桡骨远端骨髓腔压力，使远端相应结构的血供得到改善，从而打破“高压-疼痛”的恶性循环，最终显著缓解腕关节慢性疼痛。但本研究不足之处在于，病例数较少，随访时间较短，统计结果存在偏倚。后续研究中，我们将通过动物模型验证“高压-疼痛”恶性循环的现象及机制，为该手术的适应证及配套手术方案提供更坚实的理论依据。如能配合术前更可靠的检查手段（如关节镜探查确诊），可能为长期受慢性腕关节疼痛困扰的患者提供更精准的个性化治疗手段。

参考文献：略

中国修复重建外科杂志简介

《中国修复重建外科杂志》是由中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中国康复医学会、四川大学主办的国家级医学专业学术期刊。于1987年创刊，月刊，每月15日出版。期刊以“修复缺损、重建功能、改善外形，促进结构、功能、形态的完美结合”为办刊宗旨；学科领域覆盖骨科、手外科、显微外科、整形外科、口腔颌面外科、泌尿外科、神经外科、康复医学、再生医学等。期刊自1997年持续被国际权威医学数据库MEDLINE收录，2021年被美国国立医学图书馆PubMed Central (PMC)全文数据库收录，也是国内三大核心期刊数据库（中文核心期刊要目总览、中国科学引文数据库、中国科技核心期刊）来源期刊，是目前能够综合反映我国修复重建外科领域最高发展水平的学术期刊。期刊于2011年、2014年、2017年和2020年连续入选第2届、第3届、第4届以及第5届中国精品科技期刊。

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