【醉智汇第五十四期·精粹】张良成教授《专题讲座：腰椎手术中凝血功能障碍病例分享》

01、文献导读

会诊请求

主诉:大出血，凝血功能障碍?

病史:因“腰4椎体前滑脱伴继发性椎管狭窄(L4/5)、腰椎管狭窄症(L3-4)”，行“腰椎后路L4/5椎管减压+椎弓根钉固定+L4/5椎体复位+cage植骨融合”术现术程6h30min,手术止血效果不显,出血量达5000ml; 出现血压不稳,一过性最低达76/42mmHg,经输液,回收回输自血,输注异体RBC/FFP/Plt,及去甲等处理。

目前血压95-90/65-60 mmHg术野温热纱布填塞加压。

已行“血常规凝血功能化验”，一次动脉血血气机分析

追溯病史：患者男性,54岁,体重63 kg,身高169 cm,以“腰部疼痛5年,加重伴右下肢麻木1个月”入院。既往体健,否认特殊病史

会诊意见：

继续准备异体血成份

再次动脉血气机分析

查看或催促化验结果

MDT

术前及入室检查

ECG:未见异常,CXR:未见异常。

血常规: HB 154 g/L,Plt 198 X109WBC。

凝血四项: PT 12.0 S,INR 0.88，Pa124.0%，APTT 33.5s，Fig 3.08 g/L，TT 17.1s，D-Dimer 0.28 μ g/ml。

生化全套电解质检查均未见明显异常。

入室后：

ECG 73次/分、窦性、律齐,SpO297%(空气)、NIBP 137/73 mmHg

建立静脉通路(?)

烧动脉穿刺置管测压

麻醉诱导:静注芬太尼300ug、丙泊酚180 mg、顺阿曲库按20 mg,3分钟后顺利置入ID 7.5#气管导管,导管留置深度23 cm。诱导后继以静吸复合麻醉,循环平稳下摆放俯卧位。

鼻咽 T37.1C

切皮-手术开始后Cell Saver 5+术野血液回收,抗凝，储存。

抗凝液:肝素/NS 37500U/1000ml,基础量: 100ml,15滴/分,调节与血液(V/V)1:6。

术程3 h30min,床旁动脉血分析，pH7.38，PCO240，PaO2349，Na+140，K+3.9，Ca2+1.09，Lac 0.8，BE-1.3，SaO2100，Hb96.(FiO20.6)。

出血量约1300ml,回收血洗涤,得自体血约700ml,回输。

术程4h，入晶体液共1500 ml,准备关闭创面,发现创口出血明显:探查术野手术止血。

术程5 h，出血量约3000ml,期间继续回收/过滤/离心/清洗/回输自血,预告输血科准备血制品(主要关注FFP/Plt)。

床旁动脉血分析,送检血常规及凝血功能,缓推氨甲环酸1.0 g, 继以1.0g+100ml ivgtt。

输入回收RBC 700ml,并体FFP 1000ml。

术程6 h30min，输注异体RBC 4U,FFP 1600,Plt 1治疗量。

血液化验回报

血动脉血分析结果：pH7.32，PCO243，PO2273，Na+138，K+4,2，Ca2+1.06，Lac 0.9,BE-3.8，SaO2100，Hb105。

凝血功能：PT 21.7s(11~15)，INR 1.90(0.92)，Pa41%(70~150)，APTT> 180s(28~42)，Fib 1.66g/L，TT>240s，D-D 3.12 μg/ml; 3P实验：阴性;

血常规 Hb128g/L，Plt 127*109

MDT

术程5h标本

病情分析

诊断：低凝!

创伤性 出血

稀释性凝血功能障碍

消耗性凝血功能障碍?

纤溶亢进(原发/继发)

药物(肝素)性低凝

依据

病史：手术损伤大，小血管,微血管,毛细血管。回收血液凝血激活-高凝状态-诱发纤溶。大出血丢失凝血成份,大量输注未补充。

检验：

外科手术止血/凝血功能止血

病史病程

更换肝素液(重新配制,方案同前)

鱼精蛋白50mgiv缓慢

葡萄糖酸钙iv 缓慢

回收血继续洗涤回输

输注异体RBC/FFP/Plt

探查术野手术止血

创面渗血未见改善，手术操作历时30分钟出血约1000 ml。

再次MDT--科内及其他专科:1.小剂量肝素;2.第二剂鱼精蛋白+停止自血。

术野温热纱布填塞+加压,鱼精蛋白+钙,停止自血回输，异体FFP+PIt+RBC

30分钟后主观感觉渗血显著改善

60分钟后查凝血四项(后报): PT 15.7s，INR1.25，凝血原活动度70%，APTT 33.6s，纤维蛋白原1.83g/L，TT 17.4s，D-二聚体 2.96ug/ml。

继续手术探查术野，30分钟后缝合关闭伤口

术后保留气管导管，ICU呼吸支持

第二天凝血功能：PT13.7s，INR1.05，凝血酶原活动度92%,APTT 32.6s，纤维蛋白原1.93g/L，TT 15.3s，D-二聚体2.21μg/ml。

患者神志清，自主呼吸恢复良好，拨除气管内导管。

讨论

02、讨论环节

饶传华教授：通过倾听张教授的讲座，我有几点感想。该病例的术前检查正常与否？手术过程凝血功能的监测以及风险性问题，术前是否需要纠正等都需要我们进行综合考虑。出现急性出血的同时，不仅要关注基本的生命体征，还一定不能忽视对凝血功能的监测，这样处理会更加精准。

闫文龙教授：感谢张教授提供这么棒的病例讲座，让我们重新对凝血功能还有血液相关的知识温习了一遍，对于骨科来说，这类手术是比较常规的手术，我院常规的时间大约是在两小时左右，很少会超过三个小时。该病例术中出血量相对较大，从分析来看，会涉及凝血因子的消耗，但我想要补充一点的是，从资料来看，我们不知道患者的具体体位如何，一般术中出血，我们不希望患者的腹腔压力过高，会做相关体位的调整，这样气管出血的概率会降低。另外，术中大量出血，患者可能会出现低体温状况，术中体温的管理也是很重要的，体温过低，凝血活性功能会削弱。理论上，自体回收会将肝素清除干净，您这边是停止了自体回收之后，在做蛋白中和处理就明显改善问题，是考虑到术中肝素清除有问题吗？还是没有达到合规的清除效果，肝素浓度还是较高？

张良成教授：关于手术时间问题，该病例由于术中出现大量出血导致手术时间延长，正常时间大概四个多小时，术前准备时间相对来说更长一些。除此之外，体位的问题也是我刚才没有详细阐述的，该病人是俯卧位，尽量会减少腹腔的压力，处理不当会造成血液回流。另外，您刚才提到的肝素浓度问题，我们也是很专业核准的进行配比，后面进行专家会诊，我们考虑到是否不是因为肝素的作用，而是凝血功能障碍，同时，该病例没有测量肝素，只能从结果进行推测。

董军教授：这是麻醉医生面对长时间手术，尤其是创伤性手术，这类手术中出现凝血功能障碍，判断原因并处理是棘手的问题。从该病例来看，患者既涉及胸椎，又涉及腰椎的问题，失血多，回收是很有必要的，该病例与我院自体回收中有一点差异就是肝素的浓度，自体回收的血避免在回收罐里面会形成血栓，所以我们要加肝素，该病例用的肝素浓度相对高一些，回收时用生理盐水冲洗的量也需要很大，冲洗的量和肝素浓度是非常相关的，当然这里面会出现其他个别因素，比如患者对肝素非常敏感。虽然我们是没有办法去测量每个病人具体的肝素浓度，但是我们通常是做ACT的检测，该检测可以明显反应患者肝素的综合情况，该病例我认为术中大出血与凝血因子大量消耗，肝素影响凝血功能，当然也不排除外科医生操作的时候止血是否彻底，张教授的病例确实给我们麻醉医生很大的启发。我们在术中的监测与操作会影响患者的出血，也给我们敲响了警钟，后面我们更加关注自体血回收和严重创伤病的管理。

余云明教授：张教授在分享此次病例中旁征博引，引用大量文献，我们受益颇多，本次病例经过各种监测排查，最终回到肝素相关性出血可能性较大，通过综合治疗，这是一例良好的成功的救治案例，关于肝素配置的各个医院机构可能不尽相同，这里清洗程度就相当重要，涉及生理盐水的量和机器设备特性的问题。实际上这个病例也给我们提醒，手中大出血时，一定要关注凝血功能的监测。

张良成教授：关于此次病例，我补充一些观点。有没有一些病例除了肝素影响，其他因素导致凝血功能差一些，有这个可能性。关于血液回收病例，什么情况下需要测ACT?是否需要常规测量？

董军教授：实际上采用自体回收是否需要查ACT确实没有统一的定论，根据患者的回收量的多少来分为两种情况，一是患者回收量大，创伤大，怀疑有凝血功能的问题，我们通常需要测ACT，二是患者回收量小，回收的血不多，这个时候也未必一定要测ACT，这需要根据病人的情况而定。

闫文龙教授：很多术中出血，外科医生更多的关注自己操作的问题，但是有了麻醉科进行团队的配合之后，解决了很多问题。另外，自体回收的问题，很多大的手术，我们还是依赖的，主要是因为血库紧缺资源的问题，还是需要麻醉医生进行自体血回收。

饶传华教授：对凝血功能的监测，我认为是需要非常重视的，一方面，我们不仅需要定时进行ACT的检查，另一方面，肝素和中和以后，需要对机体进行包括凝血功能在内的全方位的检查。

03、会议总结

感谢张教授给我们带来精彩的病例分享，感谢各位嘉宾的精彩讨论与发言。饶传华教授主要强调围术期凝血功能的监测，闫文龙教授谈到患者体位对术中大出血的影响，支持血液回收机的应用，董军教授提出术中输血的原因可能与肝素等因素有关，让我们再次感谢闵苏教授以及线上专家和麻醉同道的关注，感谢本次讲者及讨论嘉宾的精彩讨论，感谢大家对《醉智汇》栏目的关注，让我们对围术期血液回收过程出现并发症有更深层次的理解。

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