尚鸿生教授：癌痛中西医结合规范化治疗，已获得国内外多个共识推荐

为进一步推动中西医药的融合，加强中西医结合治疗肝癌的规范化研究，建立中西医联合治疗的新模式，为肝癌患者提供更加安全、有效、全面的治疗服务，推动中医药在肝癌治疗中的创新和发展，由华润三九主办的“聚势领航-华润三九中西融合肝癌治疗专家论坛”7月9日在广东省惠州市顺利召开。

深圳市罗湖医院集团尚鸿生教授作为特邀嘉宾，在论坛进行《癌痛中西医结合规范化治疗》主题报告演讲。报告从疼痛医生的角度，详细介绍了癌痛治疗的现状及其重要性。同时，深入探讨了癌痛治疗面临的诸多挑战，并提出了优化管理策略。报告详细阐释了华蟾素在癌痛管理中的应用和优势。同时，还强调癌痛治疗需要采用团队方式，通过多学科进行疼痛综合管理，为与会者呈现了独到的观点和深入的见解。

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尚鸿生  教授

深圳市罗湖医院集团

深圳市罗湖医院集团  疼痛中心主任

广州中医药大学教授、南方医科大学兼职教授 

深圳市疼痛医疗质控中心副主任

中华中医药学会疼痛学分会副主任委员          

中国中西医结合学会疼痛学专业委员会副主任委员、软组织疼痛专家委员会主任委员

广东省中医药学会疼痛专业委员会主任委员    

主持及参与国家、省级科研多项，著作三部《平乐推按法》主编、《中西医结合骨伤科疼痛管理》主编、《筋膜学》副主编，发表SCI论文两篇，核心期刊及国家级杂志发表论文10篇。

01、肝癌疼痛发生率高，镇痛与抗癌同等重要

根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）于2020年发布的全球最新癌症负担数据统计，我国在全球新发肝癌病例中所占比例高达45.3%，成为名副其实的肝癌高发国家。然而，令人担忧的是，我国肝癌患者普遍存在严重的疼痛问题，这是最常见且痛苦的症状之一。据显示，肝癌患者有55%的报告率，但在频率、严重程度和痛苦评分上均远高于标准差。另外，由于肝癌患者通常不会主动报告疼痛，因此实际报告比例并不高，但据估计，90%的肝癌患者都存在重度疼痛，表现为腹部、腰背、肝区及肌肉痉挛性的疼痛。

肝癌患者的疼痛主要源自原发病灶或转移灶对腹部的侵犯，其中右上腹痛是肝细胞癌（HCC）患者最常见的症状之一。大约有3-20%的HCC患者会发生骨转移，导致治疗相关的疼痛。例如在我国的研究中发现，TACE治疗HCC的并发症疼痛发生率高达40.67%。

癌痛不仅严重影响患者的生活质量，还使患者难以维持抗癌治疗。相关研究显示，癌痛患者的生活质量评分明显较低，癌痛组评分为46.1，而无癌痛组评分为62.14。伴有癌痛与无癌痛的生活质量相差巨大。另外，癌痛患者接受抗癌治疗的比例明显较低，癌痛患者中只有56.25%接受治疗，而无癌痛患者接受治疗的比例达到79.03%。

根据我国国家卫健委发布的《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》，疼痛被认为是人类的第五大生命体征，控制疼痛不仅是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。对于癌症患者来说，疼痛是最常见且难以忍受的症状之一，严重地影响患者的生活质量。因此，所有治疗癌症的医生都必须掌握如何有效管理疼痛，充分的疼痛评估和管理对改善癌症患者的生活质量和健康结局至关重要。根据国际医学期刊《CA：A Cancer Journal for Clinicians》的指出，疼痛管理是肿瘤科治疗中不可或缺的一部分，对于改善患者的生活质量和健康结果至关重要。同时，《2022NCCN成人癌痛临床实践指南》也强调，疼痛管理与患者的生存期和症状控制密切相关，并有助于提高患者的生活质量。因此，疼痛管理在肿瘤科治疗中具有重要地位和意义。

02、肝癌疼痛治疗面临的诸多挑战

世界卫生组织早就提出了三级治疗，阶梯管理可用于肝癌疼痛管理。针对晚期HCC姑息治疗的疼痛管理策略，首先需对癌症疼痛进行评估，然后开始阿片类药物治疗。对于伤害感受性疼痛、神经性疼痛、内脏疼痛，需要相应科室的会诊。最后，应进行阿片类药物转换治疗，一般策略是从常规短效阿片类药物开始，在几天内调整至有效剂量，然后改用阿片类缓释药物。建议使用长效阿片类药物效果会更好。

然而，超过80%的HCC患者有肝病或肝硬化，为疼痛药物管理带来挑战。美国食品药物管理局批准乙酰氨基酚每日最大剂量4g，但大多数肝病学家建议患者每天最多摄入2g。由于存在肾功能衰竭和胃肠道出血风险，所有肝硬化患者都不宜使用NSAIDs。此外，阿片类药物对中度至重度疼痛有效，但在肝功能损害的患者中应谨慎使用。 美国国立综合癌症网络NCCN临床指南建议，对肝硬化患者使用各种镇痛药时，应将剂量和使用频率减少50%。然而，癌症的疼痛管理本就难以令人满意，如果进一步减少镇痛药的使用量，将更难保证患者的生存质量。因此，需要通过中西医结合来弥补不足。

此外，目前癌痛控制不佳，药物不良反应较大。国内三级医院的调研显示，43.8%的患者报告当前治疗药物不足以控制疼痛，且不良反应较严重。使用阿片类药物后，患者口干、恶心、呕吐等副作用立即增加，并随时间持续存在，而便秘持续增加，超过48%的患者出现不良事件超过4次。

由于对不良反应和成瘾性的担忧，患者不愿接受强阿片类药物的处方，导致依从性差。调查显示，67.2%的患者因害怕成瘾，65.0%的患者因担心不良事件而不愿使用阿片类药物。即使接受强阿片类药物治疗，仍有40%的患者依从性不佳。定性分析表明，长期服药的恐惧、阿片类药物的副作用以及疼痛控制不佳是导致依从性不佳的原因。

03、优化癌痛的管理策略 

2022年12月，国家卫生健康委和中医药局共同印发了《疼痛综合管理试点工作方案》，计划在2022-2025年全国范围内选取一定数量的医院作为试点医院，推动疼痛综合管理的示范和推广。该计划旨在建立全医院疼痛综合管理制度，优化疼痛诊断能力，力争试点医院门诊、急诊和住院患者能够及时获得疼痛诊疗服务，提高人民群众就医满意度。

在权威推荐方面，有四个方面的优化癌痛管理建议：

1、建立“癌痛规范化治疗示范病房”，这个举措早在2011年就已开始实施，目的是提高我国癌症疼痛规范化诊疗水平，提高肿瘤患者的生存质量。

2、个体化治疗，即根据患者的个体差异，制定针对其疼痛类型和严重程度的个性化治疗方案，以提高疗效。

3、综合征的治疗，需要针对不同类型的癌痛或疼痛综合征进行个别治疗，充分考虑合并症和药物相互作用，使用辅助镇痛药。

四、癌痛综合管理，强调采取跨学科方法，组建团队进行疼痛管理，以优化癌痛治疗并提高患者的生活质量。

此外，方案还鼓励发挥中医药在疼痛治疗中的作用，推荐有条件的医院充分发挥中医药的独特优势和作用，与西医综合治疗一同应用。多个国内外指南和共识也推荐中西医结合治疗，认为中医中药在癌痛治疗中有其独特优势，能增加止痛疗效、改善阿片类药物的不良反应。因此，中西医结合治疗将有助于提高癌痛管理效果，满足患者需求，减轻副作用，改善患者生活质量。

04、华蟾素在肝癌疼痛管理中的优势  

华蟾素作为共识推荐的止痛中成药，被广泛应用于多种肿瘤引起的疼痛。根据《中国疼痛医学会杂志》发表的《癌痛规范化治疗中成药合理使用专家共识》，华蟾素在癌痛治疗中获得了A级推荐，适用于消化道肿瘤引起的疼痛，如肝癌、胃癌，并可应用于肺癌、骨转移癌、口腔癌等病人的疼痛。

联合治疗方面，研究表明华蟾素与索拉菲尼、体部伽玛刀联合治疗肝癌能显著提高癌痛的缓解率。一项针对原发性肝癌患者的随机分组对照研究发现，将索拉非尼与华蟾素联合应用，使疼痛缓解率提高了24%。

此外，一项针对原发性肝癌中晚期伴有中重度疼痛的研究显示，华蟾素联合吗啡缓释片治疗能够显著降低疼痛评分，并减少吗啡的使用量，从而改善患者的生存质量。

一篇发表在《中国中药杂志》上的系统评价和Meta分析也证实了华蟾素治疗癌痛的有效性和安全性。该分析纳入了10个研究，共计1293例患者，显示华蟾素联合镇痛的疗效更快更持久，疼痛缓解率相对升高25%，同时耐受性良好。

总结

1、疼痛是肝癌患者最常见和痛苦的症状之一，严重影响患者生活质量，镇痛与抗癌同等重要。

2、多数肝癌患者有肝病或肝硬化为疼痛药物管理带来挑战，而且对不良反应和成瘾性的恐惧，使患者不愿处方强阿片类药物，治疗依从性差。

3、疼痛管理日益受到重视，可以从建立“癌痛规范化治疗示范病房”、个体化治疗、综合征治疗和综合管理等方面优化癌痛管理，其中，中西医综合治疗受到国内外指南共识的推荐。

4、联合华蟾素治疗，有效提高肝癌疼痛缓解率、减少吗啡用量，提高患者生活质量，降低不良反应。

指导专家：尚鸿生教授   编辑：甄漪澜

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