要点丨球囊肺血管成形术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压的ESC共识声明

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）被认为是由肺血栓栓塞引起的，其特征是肺动脉有血管闭塞。虽然肺动脉内膜切除术（PEA）被推荐首选治疗方法，但球囊肺血管成形术（BPA）的介入治疗现在也是指南推荐的CTEPH治疗方法之一。在PEA不可行且药物治疗不能改善症状的情况下，指南推荐进行BPA。 随着BPA成为CTEPH患者常规治疗的一部分，安全有效的管理变得越发重要。基于此，ESC肺循环和右心室功能工作组发布了《球囊肺血管成形术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压：ESC临床共识声明》，以规范BPA技术，包括患者选择、手术计划、技术方法、并发症管理等。

BPA的原理

影响患者选择的相关因素

①要符合BPA的条件，患者必须具有NYHA心功能Ⅱ级或以上的相关症状，很可能是由于CTEPD引起的；

②要确保患者在实施BPA期间足够配合，因为在介入治疗期间需要患者平躺和适当的屏气；

③造影剂过敏、肾脏和甲状腺功能障碍应按照一般指南的建议进行处理；

④拒绝接受PEA的患者如果预后不良，建议对其进行BPA评估。目前有报道支持BPA作为可进行手术治疗患者的治疗选择。

⑤目前仅有右心衰竭患者使用BPA进行抢救的病例报道。

⑥很少有研究评估CTEPH治疗中的性别差异。男性进行PEA治疗的概率更大，而女性更常患有技术上不可及的远端疾病，并倾向于拒绝PEA，尽管男女死亡率相似。在日本，女性CTEPH患者年龄往往较大，深静脉血栓形成较少，急性栓塞事件较少，动脉氧张力较低，外周血栓较多，以及日本女性CTEPH患者通过PEA治疗获得的改善较小。

⑦高龄、虚弱、合并症仍然是不能进行BPA的重要原因。BPA在老年患者中可改善功能类别、血液动力学和生物标志物，手术并发症和围手术期死亡率较低。3在可能无法进行标准风险-收益评估的多种合并症患者中，治疗目标应个性化。

影响患者选择的疾病相关因素

①根据指南，必须对接受BPA治疗的患者进行其他原因肺动脉高压的筛查和影像学检查，包括对有冠状动脉疾病风险的患者进行冠状动脉造影。在确认诊断后，进行影像学检查以评估病变分布和病变特征（下图）。

CTEPH血管病变 计算机断层扫描肺血管造影术（CT-PA）多平面重建是目前最常用的方法。与CT-PA相比，肺动脉锥形束CT具有更高的空间分辨率和经动脉造影增强，可以更详细地显示周围病变，因此可以替代CT-PA使用。除了横断面成像，大多数中心在深吸气屏息期间，在正交投影中执行肺动脉的诊断和规划数字减影血管造影（DSA-PA）。DSA-PA用实质灌注的动态信息补充CT-PA，并允许评估肺叶、肺段或胸膜下灌注不足。在诊断不确定的情况下，或在特殊情况下，直接逐段侵入性肺动脉造影剂注射，包括使用血管内超声（IVUS）和/或光学相干断层扫描（OCT）的血管内成像可能是合适的。

②基线血流动力学的严重程度可预测BPA相关的并发症。大约40%的患者有明显的肺微血管病变，可以通过肺动脉栓塞技术进行评估。

③PEA后进行BPA往往更困难且更不安全。据报道，PEA后的残余PH值为17%–31%。临床相关的残余PH值导致PEA后长期存活率下降，主要发生在平均肺动脉压>38 mmHg的情况下。PEA后BPA患者的选择包括使用高质量的成像技术，如CT-PA、DSA-PA和右心导管术，对PEA后3-6个月出现症状性PH的患者进行全面的再评估。最近，少数患者的单中心系列报告了随访时血流动力学和功能分级的改善，表明BPA是PEA后残余或复发PH的补充治疗策略。然而，与直接BPA相比，血流动力学改善较少。

④具有典型CTEPH血管病变但静息时无肺动脉高压的患者被标记为无肺动脉高压的CTEPD，但这部分患者很少被转诊至CTEPH中心。根据2022 ESC/ERS指南，在特定的无肺动脉高压CTEPD症状性患者中，应考虑PEA或BPA。对于这些患者的识别，应考虑超声心动图、肺功能测试、BNP/NT-proBNP、胸部X线成像和心肺运动测试的综合结果。

BPA的患者准备

①血管舒张药物预处理可靶向外周血管重塑，改善血流动力学，并据报道可减少BPA相关并发症，因此在BPA之前进行药物治疗在指南中获得IIa级推荐。 ②与维生素K拮抗剂相比，新型口服抗凝剂（NOACs）在CTEPH中的使用可能与更多凝血相关，但这些数据并非来自随机研究。因为桥接抗凝与出血增加相关，所以共识建议继续使用维生素K拮抗剂，并在BPA前滴定至INR<3.0。

并发症及其处理

1. 血管损伤

手术过程中观察到血管并发症引起的血管损伤。血管成形术导丝远端穿孔通常伴有咳血，并在受伤后延迟几分钟出现出血。 管理取决于其机制以及患者对低氧血症的急性耐受性。

（i）持续性咳血的第一步是停止手术

（ii）并开始对损伤进行血管造影检查

（iii）氧气治疗必须适应去饱

（iv）在疑似血管成形术部位延长球囊充气时间

（v）或立即楔入引导导管，或者如果咳血持续存在

（vi）用鱼精蛋白逆转肝素抗凝作用

（vii）可以进行远端栓塞，优选使用可吸收材料（可吸收明胶海绵）

（viii）或者在破裂的情况下，可以放置有或无涂层的支架进行紧急救治

（ix）此外持续气道正压有时是有用的

（x）插管

（xi）或可能需要ECMO 在大多数情况下，血管成形术部位或引导导管尖端的肺动脉夹层是良性的。在大血管段，肺动脉夹层可能反映造影剂进入血栓深层。 动脉破裂并不常见，扩张部位的血栓形成也很少报道。

2. 肺损伤

肺损伤是主要的严重并发症，定义为血管扩张区域出现新的毛玻璃样阴影、实变和胸腔积液，伴或不伴咯血、低氧血症。如果进行常规胸部扫描，通常可以检测到肺损伤。对于无症状的患者，出院前不需要进一步的影像学检查。肺损伤有不同的严重程度：轻度（需要通过插管吸入氧气）、中度（需要通过面罩吸入高流量氧气）和重度（需要无创正压通气或机械通气+/-ECMO）。死亡率从0%到10%不等，平均为2%。

3. 如何避免BPA并发症？

①首先治疗简单的病变；

②验证导丝放置是否正确；

③使用较小的球囊（球囊与动脉的比例为1:0.5-0.8，或第一次使用2-2.5 mm的球囊）；

④以及考虑使用压力导丝技术评估远端压力（应保持<30 mmHg）。IVUS和/或OCT有助于确定准确的血管直径，识别夹层、血栓和管腔内钙化。

参考资料

Irene M Lang, Arne K Andreassen, Asger Andersen, et al. Balloon pulmonary angioplasty for chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a clinical consensus statement of the ESC working group on pulmonary circulation and right ventricular function, European Heart Journal, 2023; ehad413.

免责声明：本文所提供内容仅供交流学习使用，不涉及商业盈利目的。如涉及版权问题，请联系本站管理员予以更改或删除。

排版/编辑：医心编辑部