专家访谈丨陈金军：警惕肝功能正常的门静脉高压患者，重视全病程管理

编者按：门静脉高压是失代偿期肝硬化的主要病理生理改变，是食管胃静脉曲张破裂出血等可致患者死亡的严重并发症发生的主要原因。在首届国际医学高峰论坛暨慢性进展期肝病（CACLD）终南论坛上，南方医科大学南方医院陈金军教授应邀介绍了针对肝硬化门静脉高压的全病程管理策略。《国际肝病》特邀陈金军教授就相关内容进行专访。

01、应用简单指标可以有效评估肝硬化患者的门静脉高压

《国际肝病》：在临床实践中，常用哪些方法对肝硬化患者的门静脉高压进行评估？

陈金军教授：对肝硬化患者进行门静脉高压的评估非常重要，因为肝硬化失代偿期的两大类临床表现就是肝功能减退和门静脉高压，门静脉高压的并发症是肝硬化的主要死因之一。在临床实践中，我们对门静脉高压进行评估最常用的方法包括肝脏硬度值检测、血小板计数以及脾脏硬度值检测。 

一般来讲，如果患者的肝脏硬度值15 kPa，血小板计数150×109/L，或者脾脏硬度值40 kPa，可以除外临床显著性门静脉高压，此类患者发生高风险静脉曲张的概率较低，可以豁免内镜检查。如果患者的肝脏硬度值25 kPa，血小板计数<150×10   9   /L，或者脾脏硬度值>40 kPa，此类患者发生临床显著性门静脉高压的风险较高，需要进一步确诊和治疗。如果患者的肝脏硬度值20 kPa，血小板计数<150×109/L，要进行胃镜检查，尤其是加上脾脏硬度值>40 kPa，一定要进行胃镜检查，因为此类患者约有半数存在高风险静脉曲张。 

所以，在临床实践中，应用肝脏硬度值、血小板计数和脾脏硬度值三个简单指标，就可以对肝硬化患者的门静脉高压进行快速有效的评估，对检出的高风险静脉曲张患者，需要进一步确诊和治疗。    

02、有些肝功能正常的患者可能存在严重的门静脉高压

《国际肝病》：肝硬化患者发生肝功能减退和门静脉高压的程度往往并不平行，在不同的病因中，哪些病因可能会导致门静脉高压发生的更早、更重？

陈金军教授：慢性肝病的临床表现主要包括两大类，一大类临床表现就是肝功能减退，包括胆红素升高、白蛋白下降和凝血功能减退等；另一大类临床表现就是门静脉高压。在临床实践中，大部分患者的两大类临床表现是平行的，有些患者肝功能减退和门静脉高压的程度不平行，主要是存在两种情况。

一种情况是当患者的肝细胞炎症损伤更严重的时候，他的肝功能减退更严重，相比之下，门静脉高压没有那么严重，但是，随着疾病进展，他的门静脉高压也会快速进展。另外一种情况，就是慢性乙肝或丙肝患者的病毒已经得到长期控制或清除，患者的肝功能非常好，但是，门静脉压力还可以很高，甚至发生食管胃底静脉曲张出血或腹水等并发症，对这些患者尤其要加强管理，不要因为肝功能正常而忽略了对门静脉高压的管理。

通过上述肝脏硬度值、血小板计数和脾脏硬度值等指标，对这些肝功能非常好的患者进行门静脉高压的评估，及时检出高风险静脉曲张患者，进一步确诊和治疗，可以预防门静脉高压并发症的发生。    

03、多学科团队对肝硬化门静脉高压进行全病程管理

《国际肝病》：关于肝硬化门静脉高压的全病程管理，在临床实践中，是否应该开展门静脉高压的多学科联合门诊？

陈金军教授：关于肝硬化门静脉高压的全病程管理，除了关注门静脉高压，还要关注患者的肝功能和肿瘤筛查等情况。在国际上，往往都是多学科团队对门静脉高压进行全程管理，在国内，基本上也是多学科对门静脉高压患者进行全程管理，一些中心的团队成员结构和技能结构都类似于多学科，在大的中心，有不同学科的专业人员可以对患者进行肝脏功能的评估、门静脉高压的评估、肝癌的筛查和诊断以及后续的治疗，对患者进行全病程管理。    

04、脾动脉栓塞或脾切除术治疗门静脉高压的地位和适应证

《国际肝病》：脾动脉栓塞术或脾切除术在肝硬化门静脉高压治疗中是否还有价值？主要适用于哪些患者？

陈金军教授：肝硬化门静脉高压患者除了腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等并发症之外，还有一个问题，就是血小板数量明显减少，这类患者的比例很高，容易发生诸如刷牙出血、鼻出血等，我们称为“小出血”事件，对患者的生活质量造成很大影响。在临床实践中，对于不能进行肝移植的患者，可以采取一些治疗措施，使患者的血小板计数提高，减少出血风险。

脾动脉栓塞或选择性脾动脉栓塞对一些患者有帮助，可以改善血小板减少的问题，在国内的医疗实践中，脾切除仍然有一定地位，但是，要谨慎考虑脾切除，因为术后发生门静脉血栓或感染并发症的风险较高，所以，目前欧美地区已经很少实施脾切除手术，而日本和中国实施脾切除术还比较多。

关于脾动脉栓塞，目前尚无统一的共识规范或指南，主要是由介入科医生或者开展介入治疗的消化科或肝病科医生，根据患者的情况进行脾动脉栓塞治疗。

选择性脾动脉栓塞在减少脾栓塞的栓塞综合征、门静脉血栓等并发症的情况下，可以有效地提升血小板，减少“小出血”事件，是一种有应用前景的技术，但需要更多的数据进行验证。

对于脾脏很大、血小板计数<50×109/L，并且主要是容易发生鼻出血、刷牙出血、轻微磕碰即发生皮肤淤斑患者，也就是特别容易发生“小出血”事件的这些患者，可以进行个体化考虑，选择进行脾动脉栓塞或者是脾切除术。 

来源：《国际肝病》编辑部