专题（16）：泌尿系结石药物治疗

泌尿系结石药物治疗新进展

2017-01-15 建林 俊标 金陵医学高峰论坛

ACP临床实践指南：预防成人复发性肾结石的药物管理

本指南目的在于呈现关于预防复发性肾结石的饮食和药物管理的有效性及安全性比较的有效证据。本指南供所有临床医生参考，研究患者人群是 所有复发性肾结石成人患者（结石复发次数≥1次）。本指南制定基于系统证据审查以及美国医疗保健研究与质量局提供的询证报告。

总共有20项试验，包括一项高质量和19项一般质量的试验，评价了药物治疗在减少复发性结石的作用。噻嗪类利尿剂、枸橼酸盐类、别嘌呤醇药物治疗可以减少结石复发。

BMJ：肾结石的临床管理(药疗篇)

BMJ期刊近期发表了一篇有关肾结石临床管理的综述，介绍了肾结石的流行病学和治疗。有关肾结石的流行病学、筛查等基础内容以及饮食疗法，小编已在“BMJ：肾结石的临床管理(基础篇)”和“BMJ：肾结石的临床管理(食疗篇)”文中进行了相关介绍。本资讯重点整理了肾结石的药物治疗（表1）。具体内容如下：

痛风药物治疗的进展

痛风是嘌呤代谢紊乱所导致的疾病。男性和绝经后女性血尿酸>420μmol/L（7.0mg/dl）、绝经前女性>360μmol/L（6.0mg/dl）可诊断为高尿酸血症。尿酸生成过多或排泄减少均可导致血尿酸水平的升高，当其升高范围超出其血清中的饱和度时，则出现尿酸盐结晶的沉积。沉积在关节腔中会导致痛风性关节炎的发生，长期沉积招致单核细胞、上皮细胞和巨大细胞浸润，形成异物结节成为痛风石；沉积在肾脏会导致痛风性肾病的发生或形成尿酸结石。

何坚：泌尿系结石成分和药物、饮食治疗及预防（一）

尿酸结石的治疗包括以下几个方面

碱化尿液。服用小苏打或枸橼酸氢钾钠。

增加液体摄入。每日尿量保持在2000ml左右。

通过减少嘌呤摄入和使用黄嘌呤氧化酶抑制剂，使尿酸生成减少。所以忌食动物内脏和酒类；限食肉、鱼、虾类，每日不超过100克；少食蘑菇、豆类等高嘌呤食物都可以减少体内尿酸形成，从而治疗和预防尿酸结石。 同时我们服用别嘌醇或非布司他(一种新的黄嘌呤氧化酶抑制剂)减少尿酸生成。尽管现在对这有争议。  

如何用药物治疗结石系列（一）

一、含钙结石的药物治疗

噻嗪类利尿药可增加远端肾小管和近端肾小管钙的重吸收，从而减少尿钙排泄。AUA肾结石临床医学管理指南和EAU 尿石症临床指南推荐噻嗪类利尿药可用于治疗复发性草酸钙结石和磷酸钙结石。

BMJ：α受体阻滞剂治疗输尿管结石，效果怎样？

来自美国的研究人员开展了一项系统回顾和荟萃分析，该研究的目的是探讨α-受体阻滞剂治疗输尿管结石患者的疗效。研究人员参考了直到2016年7月的Cochrane对照试验登记，Web of Science，EMBASE，LILACS，和MEDLINE数据库以及科学会议摘要。研究人员纳入了α阻滞剂与安慰剂或对照药物治疗输尿管结石的随机对照试验。两个团队成员独立提取每个纳入研究的数据。主要结果是排出结石患者的比例。次要结果是排出结石的时间；疼痛发作次数；以及接受手术，入院和出现不良事件患者的比例。研究人员使用随机效应模型计算主要结果的合并风险比和95％置信区间。评估偏倚风险的Cochrane协作工具和GRADE方法用于评价证据的质量和总结结论。

The BMJ | α受体阻滞剂治疗输尿管结石的效果

《英国医学杂志》（The BMJ）近期发表了来自美国研究团队的一项系统综述和荟萃分析，研究探讨了α受体阻滞剂治疗输尿管结石的效果。

研究人员参考了2016年7月之前的Cochrane对照试验登记，主要数据库的文献以及会议论文。

研究人员纳入了55项α阻滞剂与安慰剂或对照药物治疗输尿管结石的随机对照试验。以排出结石的患者比例为主要结局。次要结局包括结石排出早晚、疼痛发作次数以及接受手术、入院和出现不良事件的患者比例。

输尿管结石争议：α受体阻滞剂真的有效吗？

对于无明显症状的小结石，观察等待不失为一个良好策略。药物排石治疗（MET）尤其是α受体阻滞剂，已越来越多的被应用于这些患者。2002 年，Cervenakov 等首次提出α受体阻滞剂坦索罗辛可加快输尿管结石排出。自此，越来越多的随机试验和 meta 分析证实了α受体阻滞剂及钙通道阻滞剂在促进结石排出中的积极作用。

基于这些研究结果，大部分指南推荐α受体阻滞剂作为 MET 的首选。然而最近一些高质量、大样本、安慰剂对照的随机试验结果让人们对α受体阻滞剂的效果产生了怀疑。关于 MET 在输尿管结石保守治疗中作用的争论也由此展开。

近日，来自奥地利的 Turk 教授等总结了最新的一些研究结果以及欧洲泌尿外科学会（EAU）和美国泌尿外科学会（AUA）年会中对此讨论的观点，提炼出当前的治疗建议。

药物“排石”新成员

越来越多的研究表明，选择性α受体阻滞剂治疗输尿管结石是一种经济、有效的方法。西洛多辛作为一种选择性的α-1a 受体阻滞剂，在结石治疗中发挥重要作用。近日，美国加州大学 Roger 等学者进行了一项多中心的随机双盲试验，评估了西洛多辛排石的疗效，发现西洛多辛可有效促进远端输尿管结石的排出，文章最近发表在 European Urology 上。该研究纳入了 239 名单侧输尿管结石患者，结石大小为 4-10mm。受试者被随机分到服用西洛多辛（8 mg）组和安慰剂组，持续用药 4 周。

逍適柠（枸橼酸氢钾钠颗粒

枸橼酸及其盐与尿液中钙离子形成难于离解的高度可溶性螯合物枸橼酸钙后，可以随尿液排出体外，从而降低尿钙的浓度和尿中草酸钙及磷酸钙的饱和度，促进钙结石的溶解。

枸橼酸氢钾钠为强碱弱酸盐，进入人体尿液中电离后可以升高尿液pH值，从而溶解酸性的胱氨酸结石与尿酸结石。

枸橼酸氢钾钠可以封闭结晶生长点，抑制结石长大。

狭路相逢：药物排石谁更行

越来越多的研究表明，选择性α受体阻滞剂治疗输尿管结石是一种经济、有效的方法。西洛多辛作为一种选择性的α-1a 受体阻滞剂，在结石治疗中发挥重要作用。

近日，美国加州大学 Roger 等学者进行了一项多中心的随机双盲试验，评估了西洛多辛排石的疗效，发现西洛多辛可有效促进远端输尿管结石的排出，文章最近发表在 European Urology 上。

该研究纳入了 239 名单侧输尿管结石患者，结石大小为 4-10mm。受试者被随机分到服用西洛多辛（8 mg）组和安慰剂组，持续用药 4 周。

尿酸偏高不一定导致痛风，引发尿酸结石后如何治疗？

在我们的日常生活中，经常能发现很多人的体检报告中有“尿酸偏高”的结果，不少朋友担心尿酸偏高会不会导致痛风，是不是没有症状就说明没有问题了呢？其实，尿酸偏高的危害不小，可能引发高尿酸血症、痛风、影响肾脏功能，甚至引发肾炎和尿酸性结石！针对尿酸偏高、尿酸性结石的种种问题，家庭医生在线采访了南方医科大学第三附属医院泌尿外科刘存东主任医师，请他来为我们答疑解惑。尿酸高因为嘌呤多 高尿酸和多种疾病相关

刘存东主任介绍，一般体检验血的时候有“尿酸”这一项，指的是人们血液中尿酸的浓度。尿酸是一种叫嘌呤的物质的最终氧化产物，而嘌呤则有一小部分来自于食物摄取，比如吃海鲜、肉类、内脏等等，大部分来自于人体自身的合成，叫做内源性嘌呤。

泌尿系结石的个体化治疗

泌尿系结石是泌尿外科常见和多发疾病，其治疗方案应为外科手术为主的综合性治疗方案。针对不同的个体，需采用个体化的治疗方案，尤其是对于尿酸结石等特殊类型的处理。近年来，随着生活水平的提高，饮食结构及生活方式的改变等，尿酸结石比例逐渐增高。国内外文献研究表明，尿酸结石在泌尿系结石中占有比例约3.0%-19.1%。相当比例的尿酸结石患者可以口服药物溶石治疗，且疗效显著，从而使该部分患者免于外科手术。湖南省人民医院宋伟博士及其团队在尿酸结石的诊断治疗方面积累了一定的经验，现通过究镜平台与大家分享交流。