CHS-DRG付费下，医疗机构要主动提升内部治理能力怎么做？

按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRG)付费是目前公认的较为先进的医保支付方式之一。2019年，国家医疗保障局发布国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)技术规范和分组方案，确定了30个CHS-DRG付费试点城市，这标志着DRG付费体系逐步在全国推行。武汉大学中南医院是武汉市首批CHS-DRG付费试点医疗机构，并于2021年被列为正式实施CHS-DRG付费的医疗机构之一。该院围绕DRG付费主要环节，打破专业和部门界限，组建DRG多学科团队(Multi-Disciplinary Team, MDT)，不断完善内部管理机制，在DRG付费管理中取得较好成效。

CHS-DRG付费下公立医院面临的遇与挑战

一是CHS-DRG付费促使医疗机构主动提升内部治理能力。诊断和手术编码准确、病案质量可靠、诊疗行为规范等是确保CHS-DRG付费顺利实施的基本要求，相应的管理职责涉及病案、医务、医保、信息等多个部门。

CHS-DRG付费促使公立医院主动提升内部治理能力，建立以规范诊疗行为、强化诊疗能力保障医疗质量、提升医疗效率为主线的管理机制，构建以技术难度为导向的DRG绩效评价体系。公立医院应以支付方式改革为契机，全面提升运营效率和核心竞争力。

二是CHS-DRG付费为公立医院高质量发展提供客观评价工具。CHS-DRG付费将区域内不同医疗机构、不同专业、不同疾病的病例分类和评价“标准化”，为公立医院运营管理提供了较为统一的评价标准。

DRG运营情况可以作为评价医疗机构功能定位、运行效率等维度指标表现和制定区域医疗规划的参考依据。医疗机构也可以利用CMI、病组数、平均住院日等DRG核心指标，对科室、各病组、医疗组和医师的诊疗能力，以及医疗安全、医疗效率等进行综合评价，进而制定针对性管理措施。

医疗机构还应充分利用DRG管理工具，找准医院运营发展的优势与不足，科学制定运营管理与学科发展策略，加强诊疗能力建设与医疗技术创新。

将DRG付费列入医院工作重点

该院较早地意识到支付方式改革对强化医院内涵建设和提升医院管理水平的重要性，将DRG付费列为医院重点工作之一，并组建研究团队和相关工作领导小组，为推进DRG付费工作实施奠定了坚实基础。

组建CHS-DRG管理MDT团队

DRG付费改革是一项系统工程，涉及临床诊疗、医保谈判、合理用药、耗材使用、病案编码、绩效管理、信息化改造等多个核心环节。为进一步提升CHS-DRG付费工作开展效果，该院DRG专项工作领导小组在前期工作基础上，结合职能部门工作职责、院内专科分布以及专科DRG运营情况等，组建了3个DRG管理MDT团队。各团队在部门常规工作基础上，对接全院临床科室，利用DRG付费实际数据，从诊疗行为、DRG运营情况、药品和耗材评价等角度对相关科室开展全面、深入地分析，指导科室持续规范诊疗行为，促进DRG核心指标持续改进。

开展CHS-DRG付费下的临床路径管理

DRG管理MDT团队结合CHS-DRG付费标准，制定涵盖整个住院过程的临床路径模板，并组织指导各科室参照模板对出院患者占比靠前的重点病种制定临床路径。同时，DRG管理MDT团队还对各科室提交的临床路径内容的合理性、经济性进行评价，以临床路径为依托进行诊疗行为监管和病种成本管控。

开展药品和耗材治理

药品和耗材费用在患者诊疗费用中占比较高，是医院运营的重要成本。DRG管理MDT团队组织专家对DRG重点病组的药品使用合理性进行点评，并给出可替代药品清单，指导科室选择高性价比药品。同时，全面梳理在用耗材，从价格管控和合理性管理两方面深入开展耗材治理。

DRG成本核算与绩效考核

组织全院所有临床医技科室填报涉及的医疗服务项目，产出13 000余项医疗服务项目成本;基于作业成本法，完成全院DRG病组成本核算，并对标武汉市标杆医院，提出病种成本管控建议。结合CMI、平均住院日等指标，充分考虑专科特点、业务难度和技术风险，建立凸显“价值医疗”和“内涵医疗”的绩效考核体系。

监管病案首页质量

该院DRG管理MDT团队采取了一系列措施：组织开展DRG支付病案首页填写专项讲座，在医务处公众号推送相关知识，深入临床科室指导医师合理选择主诊断和主操作;完成国标编码和医保编码的自动映射，并积极推进病案无纸化，保障病案的及时归档和病案首页的及时上传;在临床科室设置病案首页一级质控员，在病案室设置二级质控员，要求病案编码员编码前对病历内容进行核查，并与主管医师积极沟通，保障主诊断选择的合理性，防范“低码高编”行为。

鼓励开展医疗新技术，收治疑难危重症患者

该院印发《医疗新技术新业务管理办法》，对提高医院核心竞争力、引领学科发展、社会效益明显的医疗技术予以优先审批和绩效倾斜，并将医疗新技术的开展情况纳入科室主任年度考核;每月组织全院临床科室对DRG超支病例进行院内申诉，并在DRG专项考核中对疑难危重、应用医疗新技术以及能够反映医院公益性的病例进行绩效倾斜;设置医疗新技术创新团队奖，对开展效果较好的医疗新技术予以绩效奖励;对于没有收费标准或DRG付费标准明显不合理的病组，积极与主管部门沟通，争取新增收费项目，调整病组权重。

实施效果

经实践，医院CMI、平均住院日等指标持续改善，医疗新技术开展数量明显增加。结合DRG付费标准，围绕各科室重点疾病新增超过200个临床路径模板。通过临床路径管理，与2021年5月相比，2021年11月多个病组的例均总费用、药品和耗材费用均明显下降。发布第一批17个非必需耗材清单，2021年11月非必需耗材使用总金额比2021年9月降低，幅度超过40%。

结论

CHS-DRG融合了主流DRG版本的优势，是目前较权威的DRG分组版本。该院围绕DRG付费的核心环节，建立了多部门联动的MDT管理模式，打破DRG付费实施环节的管理和信息壁垒，实现工作目标、实施路径、运行数据与评价口径的统一，在改善多项DRG指标的同时提升了内部治理水平，也为其他医疗机构提供了可借鉴的经验。但仍需从医保部门在支付方式上对疑难危重病例和医疗新技术进行合理补偿等方面不断完善CHS-DRG付费方案，并积极关注支付方式改革对医疗质量和医院发展的长期影响。

文章来源自中国卫生质量管理杂志社，内容仅供交流和学习，如有侵权请联系删除，谢谢~ 

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