术前评估之衰弱（frailty）

大学读黄家驷外科学时就对外科营养章节特别感兴趣，那时候就知道协和医院的蒋朱明教授和南京军总医院的黎介寿院士。后者专注TPN和断肠综合征的研究，据说有一位年轻女性因为疾病将小肠大部分切除，硬生生的靠着肠外营养一直到结婚生小孩。现在工作单位有一位前副院长专门做围手术期营养，并带动整个医院的营养支持研究。他们团队也获得了很多项国自然基金，发表了很多权威的文章。尽管学科带头人已经远走上海，但直到现在他们团队还在持续稳定输出。

衰弱前几年在麻醉领域特别流行。他是一种与年龄和疾病相关的多层面的综合指标，其发病机制涉及多种生理系统，导致衰弱发生的病理过程包括慢性炎症、免疫激活、肌肉减少症以及年龄相关的内分泌变化等，这些因素与风险相互作用，导致衰弱和临床不良结果密切相关。衰弱的主要研究方向包括肌营养不良（少肌症）和衰弱评估。主要是通过改良衰弱量表对患者术前衰弱状态进行评估，以判断其与术后认知功能障碍，术后恢复，术后并发症等关系。另外一种就是使用CT和超声评估面部、胸部、腰部或胫前肌肉，评估是否存在肌肉肌营养不良（少肌症），及其与术后转归的关系。衰弱评估的方法也很多，包括衰弱指数，FRAIL量表，临床衰弱评分等，各评估方法优缺点见下图。2022ESC指南指出，对于＞70岁择期行中高风险手术患者，需常规行衰弱筛查。

术后并发症被定义为除死亡外任何30 d内的不良结果，进一步分为主要并发症和伤口并发症。主要并发症定义为危及生命或需要重症监护治疗的并发症，包括术后心肌梗死、肺栓塞、卒中、昏迷等危及生命或需要重症监护治疗。伤口并发症指任何浅表、深部或器官的伤口感染、出血、愈合不良等。研究显示髋部手术与腹部大手术，相较于非衰弱患者，衰弱患者术后不良结果的发生率更高。衰弱也是术后死亡的重要危险因素，衰弱与所有非心脏外科手术的术后病死率相关，衰弱患者在低风险手术和高风险手术后都有较高的病死率。回顾性分析显示衰弱患者的术后30 d以及术后6个月病死率达10%~30%，而正常非衰弱患者即使在高风险手术后病死率也低于5%。并且随着衰弱的分级越高，术后不良预后的发生率也越高。

目前医院外科手术病人以快节奏为主，即使是大手术，很多情况下很难做到入院后进行积极的营养干预。而且营养支持主要由外科医师医师主导，麻醉医师很难做出具体措施，能做的也就是对外科医师进行推荐，以及针对高风险患者可能出现的并发症进行预防。但衰弱状态对住院时间的影响也很显著，如果外科医师有针对性地对高危人群及时采取适当的干预措施，提供更优化的管理，进而缩短该类患者的住院时间。这难道不是工欲善其事必先利其器吗？

作者：老李飞麻

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