丙泊酚复合麻醉下胃镜手术后癫痫样现象1例

患者，女性，年龄52岁，身高158 cm，体重57 kg，因"反复上腹部不适3月余"，于2021年12月入住本院消化内科，因局麻胃镜检查发现胃间质瘤，拟行全麻下胃镜胃间质瘤切除术。术前相关实验室检查未见异常。

术前常规禁食水8 h，入室后BP 122/75 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，HR 82次/min，SpO2 98%。鼻导管吸氧3 L/min。麻醉诱导：静脉注射丙泊酚80 mg，意识消失后，静脉泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05～0.10 μg·kg-1·min-1。手术时间约30 min，术中使用CO2胃充气，术毕吸除。手术过程顺利，患者生命体征平稳，呼吸频率正常。术毕停药后6 min，患者可呼唤睁眼，并可配合伸舌、抬头等动作。观察10 min后，转运至麻醉后恢复室。到达麻醉恢复室后，患者突发全身抽搐、呼之不应，立即吸氧，BP 152/89 mmHg，HR 89次/min，SpO2 99%。随后患者出现全身肌肉强直、角弓反张、颜面潮红、左肘关节屈曲僵直，持续约30 s后渐缓解。随后的15 min内又反复出现3次。在此过程中患者血压偏高：156/88 mmHg，SpO2 98%，未作特殊处理。15 min后患者意识逐渐恢复，对答切题，无明显不适，对抽搐过程无记忆。抽搐间期血气分析：pH值7.37，PaO2 92 mmHg，SaO2 97%，PaCO2 41 mmHg，Hb浓度115 g/L，K+浓度3.8 mmol/L，Ca2+浓度1.12 mmol/L，葡萄糖浓度5.1 mmol/L，乳酸浓度1.3 mmol/L，HCO3－浓度21 mmol/L，BE －3 mmol/L。

术后1 d追问病史，患者否认长期用药史、抽搐、癫痫病史，无手术麻醉期抽搐病史。该患者8年前于全麻下行乳腺脓肿手术，6年前于腰麻下行子宫肌瘤剔除术，手术麻醉均无特殊事件发生。此次胃镜治疗后恢复良好，未行脑电图、头颅CT和核磁等检查，于术后4 d出院。

讨论

丙泊酚引起的神经运动障碍称为癫痫样现象(SLP)，表现为全身或局灶性肌阵挛、抽搐、肌张力增加、角弓反张、不自主运动等，一般发生在麻醉诱导、维持或苏醒期间，偶尔会有延迟发作(麻醉或镇静结束后30 min以上)[1]。最早于1987年发表关于丙泊酚引发SLP的报道[2]，英国药物安全委员会于1989年收到101份关于丙泊酚引起SLP的报告[3]。据英国药物安全委员会估计，每47 000次丙泊酚给药后会出现1次癫痫发作[4]。

苏醒期发生SLP的可能原因为：

①麻醉药物残留，引起上位中枢对低级中枢抑制缺失，引发肌张力增高，表现为抽搐、肌强直[5]。但本例患者麻醉过程仅使用了丙泊酚、瑞芬太尼，这两种药物均为短效药，患者术毕苏醒送至恢复室时，药物已基本代谢，不会发生残留，故药物残留的可能性较小。 

②轻度呼吸抑制，虽无缺氧，但引起CO2蓄积，进一步引发血压升高，颅内血管扩张，造成中枢交感张力增强，发生抽搐。该患者术中虽使用了CO2进行胃部充气，但手术时间较短，发生SLP后血气分析结果正常，表明不存在CO2蓄积或高碳酸血症。 

③瑞芬太尼引发肌强直、癫痫。瑞芬太尼引发的肌强直、癫痫与给药剂量和速率有关，过快过量给药有可能引发，且肌强直在停止给药后几分钟内即可解除[6]。该患者瑞芬太尼给药并未超量超速，且SLP的发生及解除时间也不符合瑞芬太尼引发癫痫的特点，故不考虑瑞芬太尼引发的肌强直、癫痫。

④丙泊酚诱发SLP。丙泊酚注射液说明书提示，丙泊酚的罕见副作用之一为惊厥和角弓反张的癫痫样运动。麻醉苏醒期丙泊酚血药浓度下降，低浓度的丙泊酚对脑电活动有兴奋作用，可诱发SLP[7,8]。故认为本例患者苏醒期发生SLP是丙泊酚的副作用。

有研究对1983年至2000年期间发表的丙泊酚诱发SLP的62篇文献进行了系统综述，发现在麻醉恢复期SLP发生率最高，其次是麻醉诱导期，麻醉维持期极少，其可能原因有3点： 

①麻醉维持期常使用肌松剂，故不会出现肌强直； 

②丙泊酚的血药浓度在麻醉维持期保持稳定，SLP倾向于在丙泊酚血药浓度变化期间发生；

③麻醉维持阶段患者通常意识消失，因此可能导致癫痫发作的脑兴奋现象减少[9]。

全身麻醉会扰乱大鼠对颅内电刺激的复杂皮层动力学反应，异丙酚可诱发大鼠自发脑电活动[10]。Cattai等[11]的研究发现，丙泊酚可诱导犬肌阵挛。丙泊酚有抗惊厥作用[12,13]，同一种药物为何显示出完全相反的作用，针对这一问题有各种理论假说，但确切机制仍不明确。目前影响力较大的假说有：GABA受体通路中兴奋性和抑制性神经元活动失衡[14]、不同剂量的丙泊酚对兴奋性和抑制性神经元的双向调控[8]等。近期研究发现，低浓度丙泊酚可以诱导大鼠脑组织的兴奋性增强，且对脑组织的作用具有剂量依赖性，低浓度丙泊酚加速了丘脑-皮层系统的激活，从而导致异常兴奋现象，而高浓度异丙酚，对脑活动有抑制作用[8]。Borgeat等[14]的研究表明，丙泊酚在不同剂量下显示出相反的作用，低剂量(3 mg/kg)为甘氨酸受体拮抗剂，而高剂量(5 mg/kg)为甘氨酸受体激动剂。这可能解释了丙泊酚既有致SLP作用，又可以预防癫痫或治疗难治性癫痫持续状态。

尽管丙泊酚引发的SLP发生率很低，但应引起医护人员重视。鉴于丙泊酚会诱发SLP，对癫痫患者应该如何使用有待商榷，丙泊酚作为手术室外麻醉常用的镇静药，做好此类患者的监测至关重要。如何识别高危患者，并预判SLP发生的时点，如何预防或处理此类事件等尚无明确的共识，还需要神经病学、麻醉学、重症医学专家共同研究。

利益冲突

所有作者声明无利益冲突

本文原载于《中华麻醉学杂志》2022年第6期

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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