顽固性剧烈肌痛，原因竟然是...

前日，中山大学附属第一医院神经内科专家团队成功诊治医院首例Caspr2抗体相关的周围神经过度兴奋综合征（PNHS）患者。据了解，该类型病例在国内外仍较少报道，诊疗的顺利完成标志着医院神经内科的临床诊疗水平在国内已处于先进地位。

剧烈肌痛、肌颤搐2月患者深陷剧痛漩涡

患者今年56岁，在无明显诱因的情况下出现持续性双下肢肌肉剧烈疼痛伴肌肉不自主蠕动，依赖曲马多注射止痛。随着症状逐渐加重，患者双下肢的剧烈疼痛和频繁的肌肉跳动严重影响其精神状态和生活自理能力。在   完善腰椎   CT   、颅脑   MRI等检查后，仍未能明确病因，且营养神经及止痛等对症治疗效果不佳。在家人的支持和陪同下，患者决定到中山一院神经内科住院治疗。 接诊后，神经一科姚晓黎教授和张为西教   授迅速为其组织专家会诊。经一系列检查，肌电图见双胫神经及右腓总神经见M波后   放电和右腓肠肌多联发放束颤电位，专家团队考虑其为周围神经过度兴奋综合征的特征性电生理改变。进一步完善检查后，结果提示患者血清和脑脊液电压门控钾离子通道抗体（VGKC）阳性和Caspr2抗体阳性，血清重症肌无力抗体、副肿瘤综合征抗体及周围神经抗体阴性，脑脊液常规检查(CSF)和脑脊液蛋白均未见异常，脑脊液和血清寡克隆区带和AQP4抗体阴性，长程视频-脑电监测、胸腰椎及颅脑MRI、体感诱发电位未见明显异常。根据患者症状体征，专家团队层层抽丝剥茧，患者最终诊断为Caspr2抗体相关的周围神经过度兴奋综合征。

专家团队为其会诊

明确病因后，专家团队采用多种方式为患者治疗，治疗效果却并不明显，患者症状未见好转。张为西教授建议其行免疫调节治疗，治疗原发病。通过PET-CT排除恶性肿瘤并与患者家属充分沟通相关可能副反应后，患者及家属同意行免疫治疗。 经过充分的免疫调节治疗（采用静脉注射大剂量类固醇激素，辅以血浆置换治疗和利妥昔单抗治疗）后，患者反应良好，肌痛、肌肉跳动的症状得到完全缓解，恢复   生活自理能力，并回归劳动生活。随访追踪11月，患者症状未复发。

PNHS较罕见病因诊断及对因治疗是关键

据张为西教授和冼文彪主治医师介绍，PNHS是一组包含肌肉僵硬、痉挛、抽搐等临床特征的罕见神经系统疾病，是由运动单位的异常自发放电导致肌肉活动性增加导致的。部分PNHS为自身免疫抗体所致，Caspr2和LGI1是主要的致病抗体。Caspr2是一种分布在中枢神经系统和周围神经系统的膜蛋白，属于VGKC相关蛋白，对于VGKC的正确定位至关重要。CASPR2抗体相关疾病在各个年龄段均可起病（1月-86岁），男性多于女性，最常见的是边缘性脑炎和MORVAN综合征（>71%），大多数患者临床症状表现为边缘性脑病（认知缺陷/癫痫发作）、小脑功能障碍、周围神经系统过度兴奋、自主神经功能障碍、神经性疼痛等，合并肿瘤尤其是胸腺瘤的风险高。 本例患者诊断为Caspr2抗体相关的PNHS，该疾病较为罕见，文献报道显示约35%的Caspr2相关疾病患者表现为PNHS，症状包括神经性疼痛、感觉运动性神经病变、关节痛，自主神经功能障碍。疼痛是Caspr2抗体相关疾病的一个显著症状，约50%患者出现疼痛相关症状，且被归咎于小纤维性多发性神经病。

Caspr2抗体相关疾病发病机制（Journal of Neuroimmunology, 2020, 342:577197）

PNHS的治疗方法主要包括对症治疗、免疫调节和肿瘤治疗（如合并肿瘤）。与PNHS相关的肌肉痉挛对膜稳定剂（尤其是卡马西平和加巴喷丁）有良好的反应。对于症状轻微且未发现恶性肿瘤患者，一般不需要免疫治疗。对于症状严重且自身免疫抗体明确的PNHS患者，需要免疫调节治疗。CASPR2抗体相关疾病对免疫治疗敏感，预后良好，但合并恶性肿瘤者对免疫治疗反应不良，预后不佳。由此可得，明确PNHS病因及排查恶性肿瘤对该病的治疗至关重要。临床上，对于表现为剧烈肌痛伴肌颤搐的患者，需注意Caspr2抗体相关PNHS的可能。目前，多种治疗方法被报道用于治疗该病，包括类固醇激素、血浆置换、静脉注射免疫球蛋白、免疫抑制剂、利妥昔单抗和免疫吸附。其中一线治疗方法为大剂量类固醇激素、免疫球蛋白及血浆置换。

来源：中山一院

校审：姚晓黎

初审：章智琦

审核：潘曼琪

终审：彭福祥