奥希替尼治疗第3周，血液EGFR突变消失能预测肺癌生存预后？

在晚期非小细胞肺癌（NSCLC）中，血浆循环肿瘤DNA（ctDNA）可用于基因检测。监测ctDNA动态变化或可预测结果。这是对两项III期试验[AURA3（NCT02151981）和FLAURA（NCT02296125）]的回顾性探索性分析。所有患者均为EGFR突变阳性（EGFRm；ex19del或L858R）晚期NSCLC，AURA3也包括T790M突变阳性NSCLC。患者接受奥希替尼（FLAURA，AURA3），或对照EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI；吉非替尼/厄洛替尼；FLAURA），或含铂双药化疗（AURA3）。在基线和第3/6周使用微滴式数字PCR分析血浆EGFRm。基于基线血浆EGFRm检出/未检出和第3/6周血浆EGFRm清除（未检出）情况评估结局。在AURA3（n = 291）中，基线血浆EGFRm未检出患者的中位无进展生存期（mPFS）长于检出患者 [HR，0.48；95%置信区间（CI），0.33–0.68；P < 0.0001]。第3周清除vs未清除患者（n=184）的mPFS（月；95% CI）分别为：奥希替尼组，10.9（8.3-12.6）vs 5.7（4.1-9.7）；铂类-培美曲塞组，6.2（4.0-9.7）vs 4.2（4.0-5.1）。在FLAURA（n = 499）中，基线血浆EGFRm未检出患者的mPFS长于检出患者（HR，0.54；95% CI，0.41–0.70；P < 0.0001）。第3周清除vs未清除患者（n = 334）的mPFS分别为：奥希替尼组，19.8（15.1-不可计算）vs 11.3（9.5-16.5）；对照EGFR-TKI组，10.8（9.7-11.1）vs 7.0（5.6-8.3）。第6周清除/未清除患者观察到类似的结果。EGFRm晚期NSCLC早在治疗3周时进行血浆EGFRm分析或能预测结局。

研究背景

奥希替尼是第三代不可逆口服EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI），可有效和选择性地抑制非小细胞肺癌（NSCLC）EGFR-TKI敏感突变[外显子19缺失（ex19del）和L858R；EGFRm]和EGFR T790M突变，证明表明，奥希替尼对NSCLC有效，包括中枢神经系统（CNS）转移患者。奥希替尼的首个获批适应症为EGFR-TKI治疗进展后EGFR T790M突变的NSCLC。随机III期AURA3临床试验（NCT02151981）比较了奥希替尼与含铂双药化疗在一线EGFR TKI治疗进展、EGFR T790M突变阳性晚期NSCLC患者中的疗效。与铂类-培美曲塞相比，接受奥希替尼治疗的患者中位无进展生存期（mPFS）显著较长 [10.1 vs 4.4个月；HR，0.30；95%置信区间（CI），0.23–0.41；P < 0.001]。随后，基于III期FLAURA试验结果（NCT02296125），奥希替尼获批用于一线治疗，该试验中，未经治疗的EGFRm晚期NSCLC患者接受奥希替尼或对照EGFR-TKI（厄洛替尼/吉非替尼）治疗，奥希替尼组的mPFS显著优于对照组（18.9 vs 10.2个月；HR，0.46；95% CI，0.37–0.57；P < 0.001）。这也转化为具有统计学意义的中位总生存期（mOS）获益（38.6 vs. 31.8个月；HR，0.80；95.05% CI，0.64–1.00；P = 0.046）。

实施有效的靶向治疗需要及时检测可靶向治疗基因突变。常规肿瘤基因检测的挑战导致了循环肿瘤DNA（ctDNA）EGFRm检测的出现。在组织有限的情况下，建议进行血浆ctDNA基因检测，具有无创的优点，只需要抽取外周血，便可纵向监测治疗疗效和评估耐药性。然而，关于晚期NSCLC ctDNA检出变化与治疗结果相关性的试验数据仍然有限。由于EGFR-TKI敏感突变是驱动突变，被认为是EGFRm NSCLC发展过程中的躯干事件，因此是理想的ctDNA标志物，也是总体肿瘤负荷的潜在替代物。

我们假设，在EGFRm NSCLC中，最初基线血浆ctDNA检测到EGFRm，后续其清除可能与治疗效果相关。分别分析AURA3和FLAURA连续血浆样本，确定治疗前和治疗期间是否存在EGFRm，并分析与PFS和客观缓解率（ORR）的相关性。

研究结果

AURA3临床结局，按基线血浆EGFRm分类

419例患者入组AURA3，其中291例（69%）有基线血浆ddPCR结果，被纳入ctDNA可评估人群（奥希替尼组，n = 209；铂类-培美曲塞组，n = 82）。在基线ctDNA可评估患者中，206例（71%）基线血浆检测到EGFRm，85例（29%）未检测到。基线人口统计数据见表1。两个治疗组中基线血浆检测到EGFRm的患者比例相似[奥希替尼组：148/209（71%），铂类-培美曲塞组：58/82（71%）]。ddPCR和NGS技术在基线EGFRm检出率和VAF方面具有高度的一致性。

表1. AURA3和FLAURA患者人口统计学和基线临床特征（ctDNA 可评估人群）

两组的汇总分析显示，基线血浆未检出和检出EGFRm的患者mPFS（95% CI）分别为12.4个月[8.1-不可计算（NC）]和6.7个月（5.6-7.3）（HR，0.48；95% CI，0.33-0.68；P < 0.0001；图1A）。在奥希替尼组中，基线血浆未检出和检出EGFRm患者的mPFS（95% CI）分别为14.0个月（12.3-NC）和8.3个月（6.8-10.6）（图1B）。在铂类-培美曲塞组中，分别为5.8个月（4.2-9.9）和4.2个月（4.1-5.6）（图1B）。

图1. AURA3试验有基线血浆ctDNA结果的患者（n = 291）研究者评估的PFS Kaplan-Meier曲线

两组的汇总OS分析显示，基线血浆未检出和检出EGFRm患者的mOS（95% CI）分别为44.9个月（37.2-NC）和21.6个月（18.9-24.1）（HR，0.40；95% CI，0.28-0.56；P < 0.0001）。

基线特征单变量分析发现，只有血浆EGFRm（检出vs未检出）和WHO PS（0 vs 1）是影响PFS和OS的预后因素，EGFR突变类型（ex19del vs L858R）是影响OS的预后因素（表2）。在相应的多变量分析中，基线血浆EGFRm检出是唯一影响PFS的预后因素，而影响OS的预后因素，除了单变量分析显示的所有基线预后因素外，还有种族（亚裔vs非亚裔）和吸烟（否vs是；表 2）。在任一治疗组中，PFS和EGFRm VAF均无相关性，表明基线血浆检出EGFRm与PFS的相关性并未扩展到EGFRm丰度。

表2. AURA3试验（ctDNA可评估人群，n = 291）和FLAURA试验（ctDNA可评估人群，n = 499）PFS单变量和多变量分析

AURA3临床结局，按血浆EGFRm清除分类

在奥希替尼组有基线（检出或未检出）和第3周ddPCR结果的189例患者中，80例（42%）患者基线血浆检出EGFRm，第3周未检出（清除）。在奥希替尼组有基线（检出或未检出）和第6周ddPCR结果的189例患者中，83例（44%）患者第6周时血浆EGFRm清除（图2A）。在铂类-培美曲塞组中，80例患者和81例患者分别有基线（检出或未检出）和第3周和/或第6周ddPCR结果。铂类-培美曲塞组清除率较低，14/80（18%）和21/81（26%）基线血浆检出EGFRm的患者分别在第3周和第6周清除（图2A）。在基线血浆检出EGFRm的患者中，奥希替尼组（80/128，63%）第3周清除率高于铂类-培美曲塞组（14/56，25%）（OR，5.0；95% CI，2.5–10.1；P < 0.00001）（Fisher检验）。第6周清除率观察到类似的趋势：奥希替尼组（83/128，65%）vs 铂类-培美曲塞组（21/57，37%）（OR，3.2；95% CI，1.7–6.1；P = 0.0007）。

图2. AURA3试验患者第3周和第6周血浆EGFRm未清除或清除分析

在奥希替尼组基线血浆检出EGFRm的患者中，第3周血浆未检出EGFRm的患者（n = 80）mPFS（95% CI）为10.9个月（8.3-12.6），检出患者（n = 48）为5.7个月（4.1–9.7）（图2B）。在第6周清除（n = 83）或未清除（n = 45）患者中观察到类似的结果：分别为10.9个月（8.5-12.5）和4.2个月（3.6-6.5）（图2C）。在铂类-培美曲塞组基线血浆检出EGFRm的患者中，第3周清除（n = 14）和未清除（n = 42）患者的mPFS（95% CI）分别为6.2个月（4.0-9.7）和4.2个月（4.0-5.1）（图2B）。在第6周清除（n = 21）和未清除（n = 36）患者中观察到相似的结果：分别为6.6个月（4.0-8.4）和4.2个月（4.0-4.4）（图2C）。

奥希替尼组的PFS显著优于铂类-培美曲塞组，无论第3周和第6周血浆EGFRm清除情况如何。奥希替尼组vs铂类-培美曲塞组第3周和第6周血浆EGFRm未清除患者的mPFS分别为5.7 vs 4.2个月（HR，0.54；95% CI，0.34-0.86；P = 0.009；图2B）和4.2 vs 4.2个月（HR，0.61；95% CI，0.37-1.00；P = 0.05；图2C）。在第3周和第6周血浆EGFRm清除患者中，mPFS分别为10.9 vs 6.2个月（HR，0.42；95% CI，0.22-0.80；P = 0.008；图2B）和10.9 vs 6.6个月（HR，0.43；95% CI，0.25-0.74；P = 0.002；图2C）。

与AURA3总体患者人群一致，在基线血浆检出EGFRm、有第3周和/或第6周ctDNA结果的患者中，接受奥希替尼治疗的患者ORR显著高于接受铂类-培美曲塞治疗的患者（70% vs 42%；OR，3.2；95% CI，1.7–6.0；P = 0.0004）。第3周（50% vs 38%；OR，1.62；95% CI，0.70–3.81；P = 0.2559）和第6周（49% vs 33%；OR，1.91；95% CI，0.78–4.83；P = 0.1569）未清除患者中，接受奥希替尼治疗的患者ORR也趋向于高于接受铂类-培美曲塞治疗的患者。第3周和第6周清除患者的ORR高于未清除患者，在两个治疗组中均是如此。奥希替尼组vs铂类-培美曲塞组第3周清除患者的ORR为81% vs 57%（OR，3.25；95% CI，0.95-10.81；P = 0.0603），第6周清除患者的ORR为81% vs 57%（OR，3.14；95% CI，1.11-8.77；P = 0.0309）。

FLAURA临床结局，按基线血浆EGFRm分类

556例患者入组FLAURA，其中499例（90%）有基线血浆ddPCR结果（ctDNA可评估人群：奥希替尼组，n = 247；对照EGFR-TKI组，n = 252）。在基线ctDNA可评估患者中，352例（71%）基线血浆检出EGFRm，147例（29%）未检出。基线人口统计数据见表1。两个治疗组基线血浆检出EGFRm的患者比例相似[奥希替尼组，171/247（69%），对照EGFR-TKI组，181/252（72%）]。与AURA3数据观察到的情况类似，ddPCR和NGS技术在基线EGFRm检出率和VAF方面具有较好的一致性。

两组的汇总分析显示，基线血浆未检出和检出EGFRm的患者mPFS（95% CI）分别为19.1个月（16.6-23.4）和11.1个月（10.8-13.1）（HR，0.54；95% CI，0.41-0.70；P < 0.0001；图3A）。在奥希替尼组中，基线血浆未检出和检出EGFRm的患者mPFS（95% CI）分别为23.5个月（19.1-NC）和15.2个月（13.6-20.7）。在对照EGFR-TKI组中观察到类似的趋势，mPFS分别为15.3个月（13.7-18.3）和9.6个月（8.3-10.2）（图3B）。

图3. FLAURA试验有基线血浆ctDNA结果的患者研究者评估的PFS Kaplan-Meier曲线

两组的汇总OS分析显示，基线血浆未检出和检出EGFRm的患者mOS（95% CI）分别为NC（47.7-NC）和29.7个月（25.8-32.4）（HR，0.34；95% CI，0.25-0.45；P < 0.0001）。

在基线特征单变量分析中，血浆EGFRm（检出vs未检出）、存在脑或内脏转移、WHO PS（0 vs 1）和EGFR突变类型（ex19del vs L858R）是影响PFS和OS的预后因素，疾病分类（局部晚期vs转移性）是影响OS的预后因素（表2）。在相应的多变量分析中，血浆EGFRm检出和EGFR突变类型仍然是影响PFS的独立预后因素，基线血浆检出EGFRm是影响PFS的不良预后因素（表2）。在多变量分析中，血浆EGFRm、WHO PS和EGFR突变仍然是影响OS的预后因素。与AURA3数据观察到的情况类似，在任一治疗组中，PFS和EGFRm VAF均无相关性。

FLAURA临床结局，按血浆EGFRm清除分类

在奥希替尼组有基线（检出或未检出）和第3周ddPCR结果的238例患者中，106例（45%）患者基线血浆检出EGFRm，第3周时清除。在奥希替尼组有基线（检出或未检出）和第6周ddPCR结果的240例患者中，134例（56%）患者基线血浆检出EGFRm，第6周时清除（图4A）。在对照EGFR-TKI组中，243例患者和235例患者分别有基线（检出或未检出）和第3周和/或第6周ddPCR结果，清除率与奥希替尼组相似，第3周和第6周分别有102/243（42%）和124/235（53%）清除（图4A）。在基线血浆检出EGFRm的患者中，接受奥希替尼治疗的患者（106/162，65%）第3周清除率略高于接受对照EGFR-TKI治疗的患者（102/172，59%）（OR，1.3；95% CI，0.8–2.1；P = 0.3）（Fisher检验）。第6周清除率观察到类似的趋势：奥希替尼（134/164，82%）vs对照EGFR-TKI（124/164，76%）（OR，1.4；95% CI，0.8–2.6；P = 0.2）。

图4. FLAURA试验患者第3周和第6周血浆EGFRm未清除或清除分析

在奥希替尼组基线血浆检出EGFRm的患者中，第3周清除（n = 106）和未清除（n = 56）患者的mPFS（95% CI）分别为19.8个月（15.1-NC）和11.3个月（9.5-16.5）（图4B）；在第6周清除（n = 134）和未清除（n = 30）患者中观察到相似的mPFS（95% CI），分别为19.8个月（15.1-NC）和11.1个月（6.8-13.8）（图4C）。在对照EGFR-TKI组中，第3周清除（n = 102）和未清除（n = 70）患者的mPFS（95% CI）分别为10.8个月（9.7-11.1）和7.0个月（5.6-8.3）（图4B）；在第6周清除（n = 124）和未清除（n = 40）的患者中观察到相似的mPFS（95% CI）：分别为10.2个月（9.5-11.1）和8.2个月（5.0-9.6）（图4C）。

在第3周血浆EGFRm未清除患者中，奥希替尼组的mPFS显著长于对照EGFR-TK组（11.3 vs 7.0个月；HR，0.50；95% CI，0.33–0.76；P = 0.001；图4B）；而在第6周未清除患者中，两组差异不显著（11.1 vs 8.2个月；HR，0.69；95% CI，0.40– 1.17；P = 0.164；图4C）。在第3周（19.8 vs 10.8个月；HR，0.41；95% CI，0.29–0.58；P < 0.0001；图4B）和第6周（19.8 vs 10.2；HR，0.40；95% CI，0.29–0.55；P < 0.0001；图4C）血浆EGFRm清除患者中，奥希替尼组的mPFS均显著长于对照EGFR-TKI组。基线血浆EGFRm状态以及第3周和第6周清除都是PFS的强预测指标，无论治疗组如何。

在第3周（80% vs 76%；OR，1.31；95% CI，0.56–3.16；P = 0.5319）和第6周（73% vs 73%；OR，1.04；95% CI，0.36–3.11；P = 0.9381）血浆EGFRm未清除患者中，奥希替尼组和对照EGFR-TKI组的ORR相似。在第3周（86% vs 88%；OR，0.81；95% CI，0.35–1.82；P = 0.6083）和第6周（86% vs 90%；OR，0.65；95% CI，0.29–1.38；P = 0.2643）血浆EGFRm清除患者中，两组的ORR也相似。

讨 论 

基线肿瘤脱落ctDNA可检测到提示预后不良，因此基线评估血浆ctDNA状态可能是有价值的预后标志物。此外，EGFRm NSCLC患者监测血浆ctDNA随时间的变化可能有助于深入了解治疗效果。AURA3和FLAURA试验的汇总分析显示，基线血浆未检出的EGFRm患者PFS和OS长于检出患者。多变量分析显示，在基线特征中，基线血浆检出EGFRm是唯一影响PFS的独立预后因素，在两项试验中均是如此。在FLAURA中，EGFR突变类型也是预后因素。值得注意的是，在这两项试验中，WHO PS均非影响PFS的独立预后因素。在两项试验中，基线血浆检出EGFRm也是影响OS的独立预后因素，WHO PS和EGFR突变类型也是如此。

血浆ctDNA水平是可变的，可反映肿瘤负荷和进展，其他研究也表明，ctDNA阳性预测较差的结局。此外，一项纳入不同肿瘤类型患者的大型回顾性研究显示，在晚期NSCLC中，在治疗开始前评估的循环肿瘤分数是影响OS的独立预后因素。然而，基线ctDNA的预后价值尚未完全明确，如本研究中观察到EGFRm VAF与PFS缺乏相关性，是一个意想不到的结果。这些结果提示，在基线检测到EGFRm的患者中，突变丰度不是预测PFS的关键，EGFR扩增对EGFRm丰度的可变影响可能会影响与PFS的相关性。这些数据提示，除了总体疾病负荷外，可能还有其他潜在的生物学差异影响ctDNA是否检出。此外，靶病灶总和并不完全纳入所有已知疾病，ctDNA检出也可能受到扫描无法发现的微转移性疾病的影响。正在进行的研究旨在探索ctDNA检出与提示较侵袭性疾病的临床特征的相关性。基线ctDNA分析识别预后不良和进展风险较高患者的潜力，可能有助于支持其作为临床风险分层的工具。

在基线血浆检出EGFRm的患者（两项试验中约三分之二的患者）中，与血浆EGFRm未清除患者相比，第一代或第三代EGFR-TKI治疗后早期血浆EGFRm清除（第3周和/或6周）与较优的PFS相关。在两项试验的样本中观察到相似的结局，提示血浆EGFRm清除对治疗阶段没有特异性，可能适用于所有接受EGFR-TKI治疗的EGFRm NSCLC患者。在AURA3中，铂类-培美曲塞组的清除率显著低于奥希替尼组，在两个治疗组中，血浆EGFRm清除患者的PFS均优于未清除患者。这些数据提示，EGFRm NSCLC患者无论接受何种治疗，血浆EGFRm清除或许都可以预测结局。我们的数据与其他研究一致，表明治疗期间血浆EGFRm清除可预测一线或二线奥希替尼或其他EGFR-TKI的生存结局。

值得注意的是，在血浆EGFRm未清除患者中，与对照EGFR-TKI或铂类-培美曲塞相比，奥希替尼治疗与PFS获益相关。因此，不支持血浆EGFRm未清除患者停止奥希替尼治疗，而是可能适合强化治疗来进一步改善治疗反应，如在单药EGFR-TKI中加入化疗，目前有临床试验正在探索，或加入放疗。ctDNA未清除也可能是局部巩固疗法的有用生物标志物。这些早期时间点未清除患者调整治疗方案或可改善结局。这些可能预后不良的患者可以参加强化治疗的试验，例如加入化疗或基于机制的联合方案，看是否可以实现清除，改善治疗结果。经第一代或第三代EGFR-TKI治疗，第3周血浆EGFRm ctDNA未清除但第6周清除的患者，可能代表中间反应组，这也值得进一步研究。

有趣的是，在FLAURA试验中，奥希替尼组和对照EGFR-TKI组第3周或第6周血浆EGFRm清除率相似（第3周，45%和42%；第6周，56%和53%）。这反映了两组的ORR相似，可能提示这些药物的明确治疗潜力。另外，虽然ORR相似，但奥希替尼组血浆EGFRm清除患者的PFS长于对照EGFR-TKI组。这可能提示奥希替尼反应的持续时间和深度以及延迟耐药机制出现的能力。因此，早期ctDNA动力学可能是潜在的药效学生物标志物，反映药物的初始活性，但可能不是长期益处，例如由于耐药机制的阻断。

相比之下，在AURA3中，奥希替尼组第3周或第6周血浆EGFRm清除率高于铂类-培美曲塞组（第3周，42% vs 18%；第6周，44% vs 26%）。这些数据提示，治疗早期ctDNA动力学或可预测临床获益，在基线血浆检出EGFRm的患者中，奥希替尼组的ORR显著优于铂类-培美曲塞组（70% vs 42%；OR 3.2，95% CI，1.7–6.0；P = 0.0004）。此外，在两个治疗组中，血浆EGFRm清除患者的ORR均高于未清除患者。这是一项重要的研究，表明了两项III期试验中ctDNA在接受靶向治疗和化疗患者中的预测价值，提示治疗期间ctDNA动力学可能是有用工具，无论治疗方案如何。

既往研究表明，EGFR Mutation Test v2、ddPCR和NGS适用于检测血浆EGFRm。我们的数据表明，ddPCR具有与NGS相似的EGFRm检测水平，是连续评估治疗反应的可行和实用的选择，特别是在治疗早期。此外，国际肺癌研究协会最近的一份共识声明提出了“血浆优先”的方法，用于诊断时生物标志物评估和监测靶向治疗疗效。然而，更新的技术，以及前面提到的灵敏度较高的技术的改进版本，可能在检测低丰度突变方面更胜一筹。未来在这种情况下应用这些新技术可能会识别更多ctDNA阳性患者，进一步支持ctDNA分析对高风险和低风险患者亚群进行分层的临床潜力。需要进一步的研究，将本研究使用的EGFRm策略扩展到NGS方法，更广泛地适用于未知包含驱动突变的肿瘤。

本研究的一个优势是前瞻性地收集所有治疗组基线及随后规定时间点的血浆样本。然而，本研究的一个局限在于分析的探索性，这意味着应谨慎解释结果，无法得出明确的结论。此外，检测的最佳时间点尚不清楚。数据显示，如果患者在第3周时清除，这种清除可能会持续到第6周。一些患者在第3周没有清除，但在第6周清除。正在探索更早的清除（3周前）是否可以提示预后较好。此外，本研究结果没有考虑与EGFRm共存的其他遗传成分及其治疗期间动态的影响，可能是影响临床结果的独立因素。例如，有研究表明，基线伴有TP53、RB1和PTEN突变可缩短EGFRm患者的PFS。在这些分析中，也没有考虑接受一线与后线奥希替尼治疗患者基因突变谱的差异以及获得性耐药机制的影响。正在进一步探索EGFR-TKI治疗后血浆检出EGFRm患者早期进展风险高的机制。此外，在整个治疗过程中连续进行ctDNA分析有助于了解早期进展和获得性耐药机制的出现。

总之，在EGFRm阳性NSCLC中，早在EGFR-TKI治疗3周时血浆EGFRm分析或可用作预测临床结局的标志物，从而可以调整治疗，优化治疗结果。需要未来的临床研究来进一步验证。

参考文献：

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