问诊分析（2023.8.3）：右肺这达3厘米的实性占位伴PET代谢增高，但它随访不长大，良恶性及手术与否如何考量？

问诊病例分享：

前言：

当肺内实性占位随访进展时，又考虑恶性可能性大时，很容易决定该手术干预处理。但临床上有时候，占位不小、随访不长、代谢增高，良恶性难定，对于是否手术切除如何来考量？尤其是位置不好，要肺叶切除才行的时候！那是切了怕损失肺功能，不切怕万一恶性转移！今天分享的就是这么一个病例，且看我们该如何来考虑权衡手术与否的利弊。

病史信息：

基本信息： 

女 39岁。

疾病描述：

本人于2022年9月在体检时行胸部x光检查，示肺部有高密度阴影，未重视。于2023年6月30日检查胸部CT示右肺内侧段肿块。7月3日行增强ct检查结果如图。无特殊症状，晨起痰较多，难咳，偶尔带血，以为是咽炎问题。戴口罩活动偶有憋气。叶主任，我这个情况也看了许多家医院的医生了。近期是被安排了手术，心中还是对于手术有畏惧，看了您的文章，特此挂号再诊。请主任百忙之中抽出时间帮我看看。

希望获得的帮助：

我主要是想了解这个占位病变的性质，手术或是可以不用手术，手术出来病理还是病理后再手术，如果不手术如何处理？手术是会把肺部切掉一些吗？会不会有术后呼吸不畅的后遗症。

影像展示与分析：

我们先来看胸部CT增强的图像：

病灶出现，位于肺门侧，实性贴着心缘旁，远端有磨玻璃影。

磨玻璃部分的轮廓较清，边界也清楚。病灶本身实性，圆形。是不是远侧是阻塞性炎症？

红色箭头示实性病灶所在；绿色示磨玻璃影；桔色箭头示位于磨玻璃中的血管；黄色箭头示磨玻璃灶内有细支气管扩张，部分融合成囊腔状。

实性病灶圆形，边缘较为光滑；相邻的磨玻璃成分则似平常所见的囊腔型肺癌的样子，中间有空腔，磨玻璃部分轮廓与边界清，表面不平，部分有毛刺样征，密度也不均匀。

病灶实性圆形，邻近磨玻璃成分密度略显杂乱。

磨玻璃部分有空腔可见，表面不平。

实性病灶较大，与心脏、肺门结构均关系较为密切；磨玻璃阴影部分轮廓清，表面不平，灶内有空腔与细支气管扩张。叶裂处牵拉不明显。

上图显得比较像实性病灶占位情况下，远侧阻塞性改变的样子。

磨玻璃影部分与胸壁间有间隙，整体轮廓较清，灶内蜂窝状空泡征，部分相互融合。实性病灶的边缘较为光滑。

上图磨玻璃部分显得像阻塞性病变或间质性病变，与囊腔型肺癌不太像了。

上图磨玻璃成分更像是阻塞性改变。实性病灶与它不完全相连，而且边缘光滑。

到了这个层面，两者似有分开了似的。

纵隔窗看实性肿块强化不等，前段血管与之关系密切，没有间隙，似有侵犯影响似的。

病灶整体膨胀性有，但没有对邻近心脏或大血管造成明显压迫。

边缘较为光滑。

邻近血管感觉没有被牵拉过去。病灶对肺门部血管的压迫也不明显。

桔色箭头示肺血管贴着肿块走，受压而未侵犯的样子。

上图也显示了肿块与它边上血管的关系，压迫为主。当然血管与病灶间间隙是没有的。

边缘较为光滑。

内部有点状高密度，结合PET提示是有钙化点。

密度不均。

肿块压迫心房，但似乎力道并不大。桔色箭头示表面贴壁的血管，也不像有侵犯的样子。

紫色箭头所示右心房与肿块贴近，压迫力度小；桔色箭头示血管有进入肿块；红色箭头示肿块边缘光滑。

上图示血管进入。

PET-CT的结果：

PET报告说：考虑硬化性肺泡细胞瘤伴病灶周围出血可能性大。我的感觉出血是不太像的，特别是靠上面点的伴有细支气管扩张与囊腔的那部分，出血不像这样子。

我的意见：

右上肺这个病灶较大，又邻近肺门，手术基本上要考虑上叶切除。但从影像特征来看，一是与去年9月查出时相比没有明显进展；二是纵隔肺门没有见到明显肿大淋巴结；三是边缘非常光滑，相邻血管受压但无侵犯。所以基本上是考虑良性的病灶。但有远侧肺的阻塞性改变，影响还是有的。如果要处理那是要手术的，当然因考虑良性可能性大，若临床没有明显症状，再随访也太会有不良后果，但若真考虑再随访，一是最好PET做下以确定代谢是低的；二是4-6个月要复随访关注。至于手术切除肺组织的影响，那肯定有的，但年纪轻，影响不是太大，会有一些代偿恢复的。意见供参考！  

感悟：

前面给出的意见时PET已经预约但还没有做。如果PET代谢是不高的，随访又没有明显进展，再观察下也是可以的；但其实从后续PET报告代谢是增高的来讲，再随访是不太妥当的。原因如下：

1、假定肿块是良性的：随访后再必要时手术当然没有显著影响，但必不可能自己缩小好转，阻塞性改变也只会严重不会改善，呼吸道症状容易加重，影响日常。可能在不久的将来仍得手术切除才行；

2、假定肿块是恶性的：如果是交界性肿瘤或低度恶性肿瘤，可以随访进展不明显，也可以没有明显转移，但实性病灶仍存在转移的风险，而且事实上恶性的话，后续仍必是要开刀的，除非随访到转移无法开了。所以不管假定最后结果良性或恶性，其实都很可能得手术，那何不早点切了呢。

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