触目惊心！肛周脓肿千万别拖，并发症可致命！

 病例介绍 

患者钱某某，男，57岁，因肛周肿胀疼痛7年，加重8天住入我科。

查体：肛门正后方及左侧红肿疼痛，有波动感，触痛明显，范围约15cm*20cm大小，红肿范围延伸至左侧大腿外侧及小腿后侧，触痛明显，指诊因痛未行。

血糖：14.8mmol/L。

完善相关检查，排除手术禁忌，积极术前准备后，行“肛周脓肿切开引流术”，术后安返病房。

术后第一天夜间，患者自感左下肢有明显疼痛感，经检查及相关科室会诊后，诊断坏死性筋膜炎。

急诊行“坏死性筋膜炎切开引流+清创术”，术中见浅筋膜、深筋膜和肌膜大片坏死，脂肪组织呈棉絮状，颜色呈暗绿色和黑色，筋膜间隙内有大量脓液和炎性渗液流出，呈恶臭味。筋膜内多条血管栓塞，筋膜呈虫蚀状。

予以彻底清除坏死筋膜组织，止血后用双氧水、生理盐水、碘伏、甲硝唑溶液、庆大霉素、生理盐水反复冲洗。

皮瓣下创面外用银离子抗菌功能性敷料，切口间断松散缝合，下肢外用磺胺嘧啶银纱布抗感染，无菌敷料包扎，术毕。

术后给予万古霉素联合哌拉西林他唑巴坦及甲硝唑抗感染对症治疗，同时患者并发凝血功能障碍及低蛋白血症，予以输注血浆及人血白蛋白，定期清创换药，清除坏死组织，现患者一般情况较前明显好转。

急性坏死性筋膜炎是一种罕见的、多细菌混合感染的、以广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的急性坏死性感染性疾病，具有发病急剧、全身中毒症状严重、进展迅速等特点，如合并糖尿病，感染则更难以控制，病死率高，致病菌包括金黄色葡萄球菌、革兰阴性菌、厌氧菌以及真菌。

1.病因

目前对于急性坏死性筋膜炎的病原学尚不清楚，绝大多数病例也没有明确的病因，但绝大多数患者发病前曾有局部感染史、外伤史等病史。

一般认为，致病菌入侵后首先在皮下浅、深静脉引起炎性反应，需氧菌与厌氧菌协同作用，这些细菌也可产生多种溶解酶，造成局部皮下脂肪和筋膜层组织积气、坏死液化，细菌的毒素和代谢产物又可继续导致其他部位血栓的形成，使感染继续扩散并加重坏死，进而引起全身性炎症反应、脓毒症、感染性休克、急性肾衰甚至全身多器官功能衰竭。

2.症状及诊断

急性坏死性筋膜炎可以发生在身体的任何部位，但常见部位主要在腹壁、四肢和会阴部。

最主要的症状是疼痛，且严重的疼痛常与可见的临床体征不相符，同时可伴有弥漫性红肿，患者可出现发热寒战等症状，至晚期可出现感染性休克甚至多器官功能衰竭。

由于急性坏死性筋膜炎早期症状无明显特异性，故诊断较为困难，查体时发现出血性大疱及捻发音是此病的一个典型特征，结合患者的实验室检查可进行初步诊断。

目前诊断急性坏死性筋膜炎的金标准是在手术时肉眼可见坏死的筋膜，因此，外科手术常是诊断和治疗同时进行的。此外，如果患者皮肤和筋膜已出现破损，可在床旁行手指试验和组织冰冻活检进行确诊。

3.治疗

本病一旦诊断确定，即须行局部切开清创引流，如病变受累范围较大，则须要行多处切口，为避免局部组织因缺血致皮肤坏死，各皮肤切口间要保持一定的距离，但各个切口在皮下筋膜层需要相互沟通，彻底清创，术后联合应用抗生素，同时予以支持治疗及其余并发症的对症治疗。

 护理措施 

1.病情观察

手术后24h内，患者需保持绝对卧床静养，同时采取心电监护对患者生命体征进行密切关注。

持续给予患者吸氧治疗，氧流量为2L/min，并对患者精神、血压、脉速进行观察观察，一旦患者出现休克或感染症状，应及时联系临床医师给予抗感染及抗休克处理。

2.心理护理

患有此病的患者，因疼痛及进展快速容易产生恐惧情绪，护理人员应给予患者更多的关心和照顾，多列举以往成功治疗病例，多和患者交流沟通，让患者不良情绪得到疏解，积极配合医师进行治疗，以提高治疗依从性。

3.创面的观察和护理

注意观察创面的颜色及分泌物的颜色、气味、量及引流是否通畅，观察伤口附近皮肤的颜色、温度及有无波动感等。

勤换药，还可用红外线烤灯照射创面，能促进血供，保持会阴部干燥，利于感染局限和创面肉芽组织生长。

4.血糖监测

患有该病的患者术后积极控制血糖是必须的。护士应根据医嘱进行监测，将血糖控制在平稳范围，对患者切口愈合起到促进作用。

5.基础护理

对患者进行糖尿病饮食知识宣教，要求患者合理控制总热量，限制脂肪摄入。

给予富含营养易消化的高蛋白、高维生素半流质饮食，少量多餐，定时定量，多饮水。

适量进食粗纤维蔬菜，保持大便通畅。

患者因渗出多、出汗多，应及时给予更换被服，保持床铺平整、干燥、无屑。

每日给予皮肤护理、口腔护理等各项基础护理。

留置导尿患者应给予尿管护理每日两次。

保持病人舒适体位，定时协助翻身。

患者房间每日定时开窗通风，还要采取相应的措施防止病菌扩散，做好病房清洁消毒管理，限制陪探视人员。

医护人员严格遵守无菌技术操作原则，接触患者前后洗手，做好自我防护，预防交叉感染。

6.疼痛护理

由于肛周组织处分布着丰富的神经，且手术创面较大，患者术后出现剧烈疼痛，对其生活质量造成严重影响。

对于疼痛剧烈的患者，可根据医嘱予以口服10 mg布洛芬缓释胶囊或采取肌肉注射给予哌替啶进行止疼。

小结 

急性坏死性筋膜炎是一种少见的坏死性软组织感染，该病发病急，进展快，组织坏死迅速，中毒症状重，如不及时处理病死率极高，一经确诊必须尽快手术。

在护理过程中，及时有效的护理和病情观察，有利于防止和减少并发症，也为医生治疗提供依据，护理人员要加强对疾病的认识和理解，使病情观察具有科学性和预见性，做到及时、准确。

另外要注重患者的心理护理，医护人员应用足够的爱心、耐心和责任心，使患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，促进患者康复。

参考文献：

[1]尹景霞,肛周脓肿合并会阴部坏死性筋膜炎的护理体会,世界最新医学信息文摘,2015,15(31):229-230.

来源：中国护理管理；

作者：聊城市第二人民医院 陈月华

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