【论肿道麻】术前有监督的运动康复计划可改善腹部大手术的预后：一项系统回顾和荟萃分析

运动可以改善肿瘤患者的生活质量、抑郁焦虑、癌性疲乏和心肺功能，提高患者的机体免疫力。既往有研究发现术前遵循运动康复计划可以缩短住院时间，同时减少术后并发症，但也有研究发现术前运动康复计划对住院时间和术后并发症的发生并没有显著改变。2023年6月，Pablo Duro-Ocana等人在《Journal of Clinical Anesthesia》杂志上发表了一篇题为《Efficacy of supervised exercise prehabilitation programs to improve major abdominal surgery outcomes: A systematic review and meta-analysis》的Meta分析，讨论了有监督的运动康复项目对提高术前身体机能和改善手术预后的有效性，并研究了有监督的运动康复项目的疗效是否受到手术类型和运动方式的影响。现介绍如下：

研究背景

大多数腹部大手术的患者往往都在60岁以上，这个年龄段的患者心肺功能和肌肉功能已经开始下降，而心肺功能不佳和肌肉无力可能对腹部手术产生负面影响。增强心肺功能和肌肉健康的运动项目是腹部手术的有效康复计划。运动康复计划的最大挑战是可用于改善病人体能的时间间隔太短，尤其是肿瘤病人。术前运动康复计划的长度通常为4-6周，但这个时间长度可能不足以促进重要的心肺和肌肉变化，限制了其潜在的临床效益。因此，一些研究发现术前运动康复计划导致住院时间（Length Of Stay in hospital, LOS）的缩短和术后并发症的减少，而有些研究发现运动康复计划对LOS和术后并发症的发生并没有显著影响。这些研究产生的矛盾，可能与运动康复计划的规划和训练原则的不同有关。

如果临床医生想在临床实践中引入运动疗法，就必须知道运动的哪些具体细节能给病人带来最大的益处。一项已发表的针对重大非心脏手术患者的术前运动训练指南建议，运动应在监督下进行。然而，有监督的运动康复计划对重大腹部手术后的影响程度仍不明确。既往对腹部肿瘤手术的运动康复研究要么没有进行荟萃分析，要么是进行非监督下的运动。因此，本荟萃分析的目的是评估有监督的运动康复项目对提高术前身体机能和改善手术预后的有效性。此外，我们旨在了解有监督的运动康复项目的疗效是否受到手术类型和运动方式的影响。

研究方法

数据来源和检索策略

对以下数据库和试验登记册进行了相关研究的搜索：PubMed、MEDLINE、CINAHL、AMED、CENTRAL、PeDro、ClinicalTrials.gov和世界卫生组织国际临床试验注册平台。检索词包括“运动”、“跑步”、“行走”、“阻力训练”、“肿瘤”、“肌肉力量”、“身体素质”、“运动耐力”和“术后并发症”等等。

纳入标准

（1）接受腹部手术的成年人（>18岁）。（2）运动康复计划包括每周至少一次有监督的运动课程。监督下的运动由医生或健康专业人员控制，持续时间≥3周。（3）研究中至少有以下一项结果被报告：i) 术后死亡率；ii) 术后并发症总数；iii) 严重的术后并发症；iv) 住院时间；v) 6分钟步行试验（6-Minute Walking Distance, 6MWD）、起立行走计时测试（Timed-Up-and-Go, TUG）、最大心肺运动试验中的摄氧量峰值（VO2峰值）、无氧阈值（Anaerobic Threshold, AT）的摄氧量、任何力量测定。

数据提取和结局指标

提取了作者和发表年份、参与者的特征（年龄、体重指数、手术类型和是否参与新辅助治疗）、运动康复计划的特征（计划长度、有监督课程的频率和持续时间、锻炼的类型和强度、锻炼计划的进展以及除监督锻炼课程外的其他任何类型的支持）。主要结局指标为6分钟步行试验（6MWD）、峰值摄氧量（VO2峰值）、无氧阈（AT）、手握力、“起立-行走”计时测试（TUG）、住院时间（LOS）、术后并发症总数、术后严重并发症数量和死亡率。数据提取的三个时间点分别为基线（运动康复计划前）、手术前（运动康复计划结束后）和手术后（图1）。

图1 数据提取时间点

结果

研究特征

在最初的搜索中共发现了12,104条记录。在使用了PRISMA流程图（图2）中的标准后，共20项研究被纳入了荟萃分析。

图2 PRISMA流程图

患者特征

这些研究共包括1258名病人，其中632名患者完成了术前运动康复计划，其余626名患者完成了术前常规护理。

术前运动康复计划的特征

10项研究的康复时间长度为3-4周，5项研究的长度为3-6周，3项研究的长度为2-6周（进行了敏感性分析，去除了这3项研究的数据对结果的影响）。由于康复计划叠加了新辅助治疗的时间，2项研究的长度为9和15周。

10项研究将阻力和耐力训练作为康复计划的一部分，阻力训练包括上肢和下肢的练习以及功能练习。9项研究只包括耐力训练，其中7项以高强度间歇训练的形式进行，2项以连续耐力训练的形式进行。1项研究包括连续耐力训练和全身动员。17项研究采用根据患者的有氧和/或肌肉能力而制定的渐进式运动计划。另外3项研究将呼吸肌训练作为运动康复计划的一部分。

身体机能和力量变化

最常用的身体机能测量是6分钟步行试验（6MWD）。与常规护理组相比，运动康复组的6MWD变化为+33米（图3A）。然而，这些研究之间存在着很大的异质性。在每周一次运动的方案中，运动康复组的6MWD变化没有统计学意义，而每周有一次以上运动的方案中，运动康复组的6MWD变化为+47米，具有统计学意义（图3A）。

术后4周，与常规护理组相比，运动康复组的6MWD变化为+21米（图3B）。在术后8周，运动康复组和常规护理的6MWD与基线相似（图3B）。

与常规护理组相比，运动康复组的“起立—行走”计时测试变化为-0.6秒（P < 0.01）。五次坐立试验的变化在各组之间没有明显差异。康复训练对站起测试没有明显改善。各组之间的手握力变化也没有明显差异。

图3 六分钟步行距离森林图

心肺功能变化

运动康复组的 VO2峰值比常规护理组高1.47 mL/kg/min（图4A）。然而，这些研究存在着很大的异质性，因此按手术类型进行了亚组分析。在亚组分析中，在准备进行腹主动脉瘤修复的患者中，运动康复组的VO2峰值与常规护理组相比没有明显的差异（图4A）。  

手术前，AT的变化在各组之间没有明显的差异（图4B）。

图4 心肺能力森林图

手术疗效

运动康复后，死亡风险没有明显降低（图5A）。与常规护理组相比，运动康复组术后并发症的发生率并没有明显的降低。即使在亚组分析后，在每周一次以上有监督的运动课程的亚组中，术后并发症的发生率也没有统计学意义（图5B）。

严重的术后并发症被定义为需要进一步的手术干预或被Clavien-Dindo量表评估为≥III的并发症。术后严重并发症的发生率在组间没有显著差异。

与常规护理组相比，运动康复组的LOS没有明显减少（图5C）。

图5 手术预后森林图

结论

本系统综述研究发现术前有监督的运动康复计划显著增强了身体机能和有氧能力，但并没有改善手术预后。身体机能和有氧能力的改善程度与监督训练课程的频率和手术类型有关。

总结

本研究纳入了20项RCT研究，共1258名行腹部手术的患者，目的旨在确定有监督的运动康复计划对提高患者体能和改善手术预后的有效性。研究发现在手术前有监督的运动康复计划能改善6分钟步行试验、“起立-行走”计时测试和摄氧量峰值，但并没有改善患者的死亡风险、术后并发症和住院时间。

患者的预后并没有得到改善的原因可能是多方面的。术前身体状况不佳可能是腹部手术后死亡率增加的一个风险因素，但最有可能的是其他无法通过运动改变的因素，比如合并肝硬化、糖尿病、肿瘤扩散、手术类型等可能是影响术后死亡率的更重要因素。

手术前康复是加速康复外科的一个新兴方向。在手术前，不同的人群（健康青年或孱弱老年）有着截然不同的身体机能储备。手术将引起身体的一系列应激反应，同时大大降低患者的身体机能，而运动疗法可以改善肿瘤患者的生活质量、抑郁焦虑、癌性疲乏和心肺功能，提高患者机体免疫力。我们可以通过鼓励并指导患者在术前进行适量的运动从而达到术前身体的优化。通过适当的运动可以提高有氧活动能力，减少交感神经的过度兴奋，增加胰岛素的敏感性，同时还可以改善心情，缓解焦虑。近年来多篇系统评价文献证实，术前4周到8周的康复锻炼有利于加速康复，改善远期预后，但术前锻炼持续超过3个月时，患者依从性明显下降。术前康复应该与术后快速康复进行有机结合，以求达到患者利益最大化。此外，在术前新辅助化疗应用越来越广泛的今天，患者术前并不是被动的等待手术时机，而是主动优化术前身体机能储备。

编译：黄勇，翁梅琳   审校：张军，缪长虹  

参考文献：  

Duro-Ocana P, Zambolin F, Jones AW, Bryan A, Moore J, Quraishi-Akhtar T, Mcphee J, Degens H, Bagley L. Efficacy of supervised exercise prehabilitation programs to improve major abdominal surgery outcomes: A systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth. 2023 Jun; 86:111053.

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