基于 DRG+疾病风险调整的三级综合医院住院相关费用分析

作者│ 刘卫刚 张仲海  刘志军 樊光磊 杨直堂 郝 薇 李 涛（中科厚立董事长） 陈 霞（中科厚立总经理）

来源│ 《中国病案》2023年第24卷第7期

随着社会经济的发展，患者对医疗服务的需求促进了住院费用的增长，目前医疗费用已经成为医改最为关注的热点之一，也是患者关注的焦点之一，医院科学化、精细化管理成为医改发展的必然趋势，如何能够更好的评价医院医疗质量、医疗难度，如何更好的控费，需要找到一个行之有效的方法，DRG+疾病风险调整是指在DRG的基础上运用线性回归的数学统计模型通过对住院病案首页指标进行疾病转归的回归预测，同时对结果进行比较分析，从而评价研究地区的相关住院费用控制效果，为下一步管控提出更好的建议和措施。本研究基于DRG+疾病风险调整针对同一省份，同一级别的医院进行住院相关费用分析，了解河北省12所三级综合医院间的差别，更好的评价医院间的差别，为医院的协调发展提供科学建议和依据。

01 资料与方法

1.1 资料来源

通过住院病案首页数据上报系统，收集河北省2020年1月1日-2020年12月31日12所三级综合医院854051份住院病案首页，排除标准：住院病案首页无主要诊断1232份，未提供住院相关费用2862份，且1.5～3倍四分位数间距的值为离群值，亦需要排除1553份，最终得到848404条有效住院病案首页数据。

1.2 方法

以住院病案首页为基础，利用河北省医疗机构运行监测分析系统对影响评价的风险因素，包括患者的年龄、性别、民族、入院时部分操作、导致住院期间病情恶化的并发症、导致住院期间资源消耗的手术等进行分组、分类，通过疾病风险调整方法学建立的统计回归模型计算住院费用、医疗服务性收入、药品费用和耗材费用等指标预测值及结果分析，并利用DRG方法计算医院CMI值。

1.3 相关指标计算

1.3.1 O/E值计算方法

O/E值=病人实际发生值(O)/病人风险预测值(E)，E值是基于LASSO方法的线性回归拟合疾病风险调整方法学模型，通过建模预测河北省地区三级综合医院住院费用、药品费用、耗材费用、医疗服务性收入，E值简单理解为本应发生的结果(E值)，但实际值与E值有差距，差距大小用比值1衡量，代表实际管控的质量好与差。并计算住院费用O/E(O/E≤1表示住院费用管控较好)、药品费用O/E(O/E≤1表示药品费用管控较好)、耗材费用O/E(O/E≤1表示耗材费用管控较好)、医疗服务性收入O/E(O/E≤1表示医疗服务性收入管控较好)，O为实际发生值(Observed)，E为通过风险模型计算出的预期值(Expected)。由于是基于每个患者病情程度的风险预测，O/E指数能够较好地反映出实际发生的病死率、住院天数和住院费用等指标的比值，如果O/E指数小于1，说明疾病管理的实际情况好于预期，管理好；如果O/E指数大于1，说明疾病管理的实际情况比预期差，有进一步改进和提高空间。

1.3.2 离群值计算方法 

第一四分位数(Q1)，又称“较小四分位数”，等于该样本中所有数值由小到大排列后第25%的数字。第二四分位数(Q2)，又称“中位数”，等于该样本中所有数值由小到大排列后第50%的数字。第三四分位数(Q3)，又称“较大四分位数”，等于该样本中所有数值由小到大排列后第75%的数字。第三四分位数与第一四分位数的差距又称四分位距(IQR)。离群值为1.5～3倍的(Q3-Q1)。

02 结果

2.1 医院基本情况

纳入研究的12家三级综合医院以字母A-L表示，分别来自张家口、石家庄、陈德、保定、廊坊、邯郸和唐山，见表1。

2.2 住院相关费用特点

经过对12所三级综合医院住院费用、医疗服务性收入、药品费用和耗材费用进行正态性检验，均不符合正态性(P均＜0.05)，呈偏态分布，采用中位数反应平均水平，且1.5～3倍四分位数间距的值为离群值。经分析住院费用平均水平由高到低排在前3位的医院是医院H、医院I和医院G；医疗服务性收入由高到低排在前3位的医院是医院L、医院J和医院K；药品费用由高到低排在前3位的医院是医院I、医院H和医院G；耗材费用由高到低排在前3位的医院是医院H、医院G和医院I，见表2。

2.3 住院相关费用预测值与O/E值

通过对2020年河北省12所三级综合医院住院病例进行机器学习，利用线性回归方法对住院费用、医疗服务性收入、药品费用和耗材费用进行预测，并计算O/E值。经分析，住院费用O/E值＞1的医院有5所；医疗服务性收入O/E值＞1的医院有9所；药品费用O/E值＞1的医院有2所；耗材费用O/E值＞1的医院有8所，见表3。

2.4 CMI及住院相关费用顺位情况

通过MS-DRG工具对河北省12所三级综合医院进行CMI计算，CMI值由高到低排在前3位的医院是医院G、医院H和医院J；对该12所三级综合医院进行住院费用、医疗服务性收入、药品费用和耗材费用进行CMI校正，其中住院费用校正后排在前3位的医院是医院H、医院I和医院K；医疗服务性收入校正后排在前3位的医院是医院L、医院K和医院J；药品费用校正后排在前3位的医院是医院I、医院H和医院K；耗材费用校正后排在前3位的医院是医院H、医院G和医院I，见表4。

03 讨论

3.1 O/E值控制费用新思路

医疗费用的不断增长，不仅增加了患者的负担，而且还给医保部门带来压力，本研究针对2020年河北省12所三级综合医院进行住院相关费用的比较，了解该省医院间的差别，提出更加合理的控费建议和策略。本课题引入了O/E值，该指数是疾病风险调整中最重要的指标，O/E值采用相对比值对住院病案首页费用相关指标进行评价，量化了不同疾病风险程度差异下的结果判断，简化了医疗评价指标，提高了医院间比较的公正和合理性。

3.2 医院间住院费用

通过中位数比较分析，发现12所医院间的住院费用、医疗服务性收入、药品费用和耗材费用存在一定的差距，其中住院费用最高为30681.58元，最低为10484.77元，差距明显，这可能与医院H外科手术量明显高于其他医院所致；医疗服务性收入最高为14089.59元，最低为3657.03元，差距明显，说明部分医院未重视医疗服务性收入所带来的的价值；药品费用收入最高的为9380.54元，占比约为41.98%，最低为2063.2元，占比约为12.4%，提示部分医院药占比太高，需要进一步加强药品费用的管控；耗材费用最高的医院为20546.72元，占比约为66.96%，最低为2344.07元，占比约为14.09%，提示部分医院耗材管控较差，仍需加强。由上可知，医院间住院相关费用的差别受疑难危重患者的比例、三、四级手术患者比例等多种因素的影响。

3.3 部分医院住院费用管控

通过机器学习对住院费用进行预测,以医院A为例，O/E值为0.92，说明实际值小于预测值，该医院对于住院费用的管控比较好，对于患者来说是减轻了负担，住院费用O/E值小于1的医院占比分别为58.33%，说明有58.33%的医院对于住院费用的管控较好；降低医院的药占比，耗材比等，同时医疗服务性收入占比提高是符合医改的要求，是医院发展的方向，以医院A为例，O/E值为1.12，医疗服务性收入O/E大于等于1，说明实际值大于预测值，提示医院发展较为健康，符合医改的要求。医疗服务性收入O/E值大于1的医院占83.33%，说明本研究的地区的医院有83.33%医院向积极方面发展；药品费用O/E值为0.77，说明实际值小于预测值，该医院对于药品费用的管控较好，而耗材费用O/E值小于1的医院占25%，提示管控较好的比例低，仍需加强管控工作；耗材费用O/E值为1.50，说明实际值大于预测值，耗材费用管控不到位，仍需改进，耗材费用O/E值小于1的医院仅有3所，占25%，提示耗材费用管控需要加强；整体来看，12所三级综合医院住院费用和医疗服务性收入管控较好，药品费用和耗材管控不理想，找出医院管控薄弱环节，为相关部门加强薄弱环节的管理提供数据支撑。

3.4 校正后的部分医院住院费用

本研究通过对住院费用、医疗服务性收入、药品费用及耗材费用进行CMI校正，避免因为疾病复杂难易程度混杂因素影响费用的客观评价，药品费用校正前后顺位发生变化的有12所，校正前后差距较大，说明药品费用波动性较大，下一步可重点管控；校正之后还发现住院费用发生顺位变化的有4所，服务费用顺位发生变化的有4所，耗材费用顺位未发生变化。通过校正可以看出医院之间收治的患者复杂难易程度影响并不明显，说明医院之间的临床治疗水平基本处于同一水平。

本研究的优势是在DRG分组基础之上进一步进行疾病风险调整建模，用数学模型推导的方式预测治疗转归和费用消耗，由此评价住院相关费用指标，不足之处为本研究仅从住院费用、医疗服务性收入、药品费用和耗材费用进行了分析，未深入到费用的具体项上进行分析和比较，不能更好的了解差距，仍需要进一步深入细致分析才能找出差距。