【骨麻征途】全关节置换术患者报告的术前麻醉药物使用情况与术后麻醉药物需求的相关性分析

翻译：丁宇；审校点评：傅海龙

海军军医大学附属上海长征医院

研究背景

美国医疗保健系统通过严格管理处方行为来防止麻醉药品滥用。尽管如此，每年预计用于非医疗类阿片类药物的费用仍超过500亿美元，处方类麻醉药品仍然是普通人群中麻醉药的重要来源。尽管多模式疼痛管理策略已取得一定进展，但麻醉性镇痛药仍然是全关节置换术（TJA）患者围手术期疼痛管理的主要用药。

预计 美国 TJA 患者的数量会持续 上升。 研究已证实 术前 使用 麻醉 性镇痛 药与TJA 术 后 需长期持续 使用麻醉 性镇痛药、术后恢复差及并发症增多相关。目前当局已 制定 了若干方案，用于 限制术前和围手术期麻醉性 镇痛 药 的 使用。这些 方案 包括术前问卷调查、阿片类药物耐受患者的 用药方案 优化以及机构审查处方 行为 。然而， 目前尚缺乏一种被认可的方案用于确认患者 术前 麻醉性镇痛药的使用情况，并且方案的实施也因地而异 。 目前尚不明确 术前问卷和 美国州营 麻醉 药物 数据库 是否能够 成为 TJA预后的 风险分层工具。   本研究针对以下问题：（ 1） 州 营麻醉 药物 数据库 中有处方数据的TJA患者占比多少 ？（2）术前问卷中 真实准确 报告 麻醉药物 使用情 况的TJA患者占比多少 ？（3）术前麻醉药 物 的使用如何影响住院期间及 之后 的麻醉 性镇痛药的 使用？    

研究方法

回顾某机构2018年9月至2019年7月所有原发性TJA住院患者数据。排除接受翻修TJA、双侧TJA或部分TJA的患者。主要居住地不是马萨诸塞州的患者也被排除。最终纳入788名患者，平均年龄为65.7岁，61.0%为女性。  

患者被要求完成一份关于麻醉药品使用的术前自我报告。在术前和术后90天，在马萨诸塞州处方监测计划数据库（MassPAT）中查询每位患者的麻醉药物处方记录。所收集的数据包括药物再使用次数、处方时间和吗啡毫克当量（MME）剂量。  

所有患者在围术期都采用了标准化的多模式镇痛方案，包括术前口服对乙酰氨基酚、塞来昔布和静脉注射皮质类固醇药物。全膝关节置换术（TKA）患者采用内收肌管阻滞和蛛网膜下腔阻滞麻醉。全髋关节置换术（THA）患者采用蛛网膜下腔阻滞麻醉或全身麻醉。所有TJA患者均在关节周围注射局麻药和肾上腺素。采用标准化多模式镇痛方案管理术后疼痛，包括口服对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药，口服羟考酮，和口服或静脉注射氢吗啡酮以针对爆发性疼痛。根据患者疼痛视觉模拟评分（VAS）和护理评估判断疼痛情况，逐步升级镇痛方案。

根据自我报告和MassPAT数据，患者被分为四组：无MassPAT处方数据也无自我报告的患者，即真实未使用阿片类药物患者（True opioid naïve, TON）；有MASPAT处方数据和自我报告的患者，即已报告的阿片类药物使用患者（Opioid users reported, OUR）；有MassPAT处方数据但无自我报告的患者，即未报告的阿片类药物使用者（Opioid users unreported, OUU）；无MassPAT处方数据但有自我报告的患者，即未经验证的阿片类药物使用报告者（Reported users unconfirmed, RUU）。收集的人口统计信息包括患者年龄、性别、体重指数（BMI）、ASA分级、精神疾病病史（焦虑、抑郁、注意力缺陷障碍、强迫症和双相情感障碍）以及手术类型（包括THA和TKA）。收集的其他数据包括住院时间、术后第1、2、3天（POD 1、POD 2、POD 3）的MME需求，以及出院后开具的麻醉药品。

统计分析：使用Stata 16（StataCorp LLC）进行统计分析。通过Student t检验和Fisher精确检验，比较有MassPAT处方数据（MassPAT+）和无MassPAT处方数据（MassPAT-）患者特征。采用单因素方差分析和Pearson卡方检验来分析四组患者（TON、OUR、OUU和RUU）在患者特征和麻醉药物使用方面是否存在差异。采用线性回归分析对混杂变量进行调整，混杂变量包括年龄、BMI、ASA分类、精神病诊断、是否假体金属过敏和手术类型。  

研究结果

在788名研究人群中，共有128名患者（16.4%）有MassPAT处方数据。相比于MassPAT-组患者，MassPAT+组患者年龄偏低，BMI偏高，且精神疾病病史患者占比高（表1）。各亚组人数如下，OUR组70人，OUU组58人，RUU组39人，TON组621人。MassPAT+组和MassPAT-组之间ASA分级存在显著差异，其原因可能是MassPAT+组患者ASA分级更容易被判定为ASA III级。各亚组之间的性别、假体金属过敏情况和住院时间方面无显著差异（表2）。MassPAT+患者和MassPAT-患者入院期间所需的MME总量存在显著差异（189.3±143.7 vs. 126.6±103.8; P<0.001）。这一差异在POD 1、POD 2和POD 3上均存在（表3）。与OUU相比，OUR在POD 1、POD 2和POD 3的MME需求量更高，入院期间的MME总需求量也更高（P=0.006）（表4）。比较MassPAT-组的两个亚组，RUU组在每个研究时间节点的MME需求都比TON组略高，但差异无统计学意义（表4）。采用线性回归模型对年龄、BMI、ASA分级等混杂因素进行校正调整后发现，各组总MME需求量存在显著差异（P<0.001），住院期间总MME需求量与术前麻醉药物使用呈显著相关。

表1 MassPAT+组与MassPAT-组的人口学特征

表2 MassPAT和自我报告亚组的人口学特征

表3 MassPAT+组和MassPAT-组麻醉性药物使用的粗略比较

表4 MassPAT和自我报告亚组麻醉性药物使用的粗略比较

出院后，就术后6周内镇痛药再使用次数而言，MassPAT+组高于MassPAT-组（P<0.001），OUR组高于OUU组（P<0.001）。

研究结论

尽管大量择期TJA患者术前已可查出麻醉药物处方资料，但该部分患者极少数对麻醉药使用情况进行自我报告。州数据库可以帮助确定术后及出院后麻醉性镇痛药高需求患者。严格的处方行为有利于及时优化调整TJA患者情况，提升手术效果。

点评

阿片类药物是一种镇痛药物，在治疗中重度疼痛、癌痛方面效果明显，该类药物在麻醉和疼痛治疗中具有极其重要的地位。但阿片类药物滥用问题也是一个全球性问题。近年来，阿片类药物使用均呈较快增长趋势，尤其在疼痛管理中阿片类药物使用量增加。TJA患者入院前使用阿片类药物，可能容易导致术后麻醉性镇痛药需求量大。因此明确一种方案以识别此类患者很有必要。本研究分析了美国马赛诸塞州部分TJA患者自我报告和州营数据库的术前麻醉药使用情况与术后MME总量的相关性，其研究结论对于防止阿片类药物滥用、改善患者预后具有一定参考价值。

本研究存在一定局限性。研究为回顾性，且机构单一，纳入的人群主要为马萨诸塞州当地患者，结论是否适用于其他种族人群尚不确定。此外，尽管研究中患者采用了标准的围术期镇痛方案，但具体实施过程中需要根据患者疼痛视觉模拟评分和护理评估判断疼痛情况以调整镇痛方案，给药剂量很大程度上收到主观人为因素影响，这也可能会使研究结果产生一定偏倚。

编译 丁宇 点评 傅海龙 参考文献：

Olsen AA, Dannenbaum JH, Horan T, Niu R, Talmo CT. Correlation of Patient-Reported Preoperative Narcotic Use and Postoperative Requirements in Total Joint Arthroplasty. Orthopedics. 2023 May 23:1-6. doi: 10.3928/01477447-20230517-02.   

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