肝病与代谢病月报（2023年8月·第32期）—— 肝豆状核变性

前言   《肝病与代谢病月报》依托杭州师范大学肝病与代谢病研究所、浙江疑难肝病协作组以及长三角脂肪肝临床中心区域联盟，以知识服务为原点，立足于临床，以学术性、专业性为导向，设立学术前沿与临床荟萃两大栏目，通过文献分享、专家点评、病例分享等，引领学术前沿、解析热点难点，助力提升肝病与代谢病的临床诊治与临床研究水平。

2023年8月《肝病与代谢月报》聚焦「肝豆状核变性」，为大家带来6篇前沿文献速览，另分享一例慢加急性肝衰竭的病例讨论视频。

本期主编

芈肖肖 

杭州师范大学附属医院副主任技师 理学博士     从事疑难肝病基因变异分析及致病机理研究等工作七年余，杭州市医坛新秀，主持国家级、省部级、厅市级等科研项目共计5项，以第一或通讯作者发表文章十余篇，授权3项国家发明专利。

主编致辞

肝豆状核变性（又称Wilson病，OMIM#277900）是由于ATP7B 基因突变导致的一种常染色隐性遗传的铜代谢异常疾病。该基因突变会造成铜蓄积在肝细胞，由损伤肝细胞流出后，通过血脑屏障，沉积并损伤大脑豆状核。该疾病的全球发病率约为1/30,000，亚洲人群高发，近年由于诊断方法改进，认为原有发病率被低估。临床患者症状以肝脏和神经精神症状为主，40-60%患者首发肝脏疾病，是目前青少年原因不明肝硬化的主要病因。神经症状主要表现为肌张力障碍、震颤和帕金森症等。 铜螯合剂青霉胺和锌制剂是目前最主要的治疗药物，虽疗效肯定，但不良反应较多且需终生服药，所以仅有74.1%依从性。一旦停药病情恶化，导致相关肝硬化和肝衰竭的发生。在机体不同组织做到铜水平精细调控十分困难，而现有治疗药物通过长期驱铜的方式又会产生严重副作用，因此开发新的治疗药物以及新的治疗方式，十分必要。

截至目前，Wilson病的病理生理机制尚未完全阐明，进一步揭示Wilson病的发病机理，寻找潜在的治疗靶标，已经成为该领域研究的迫切需求。 本期入选新近发表Wilson病研究领域的6篇文献，包括比较治疗性药物优劣性的临床研究、现有常规治疗药物副作用研究、ATP7B冷冻电镜结构解析、自体重编程基因疗法在小鼠模型中的疗效研究、细胞内铜水平影响硒蛋白P胞内运输及分泌机理、氧甾醇失衡通路对Wilson病发生发展影响等。从临床治疗问题入手，到致病蛋白高分辨率结构解析，最后以新的致病机理研究探讨结束，希望有助于读者了解该领域，并且能为该领域相关研究者带来启发。 

文献速览

01、四盐酸盐曲恩汀与青霉胺在Wilson病维持治疗中的比较：一项随机、开放标签、非劣效性的3期临床试验

摘要：

背景：Wilson病是一种遗传性铜转运障碍。青霉胺在治疗上用于重建铜平衡，而曲恩汀则适用于对青霉胺不耐受的患者。我们旨在比较青霉胺和四盐酸盐曲恩汀（trientine tetrahydrochloride，TETA4）对Wilson病患者维持治疗的效果。

方法：我们在9个国家的15个医疗保健中心开展了一项随机、开放标签、非劣效性的3期临床试验（患者从巴西、欧洲和美国的 13 个医疗保健中心招募）。纳入年龄在18-75岁之间、病情稳定、接受青霉胺治疗至少1年的Wilson病患者。患者接受为期12周的治疗，通过现场研究人员的临床评估和预先设定的血清非铜蓝蛋白结合铜（NCC；通过可交换铜测定法；参考范围：25-150 μg/L）、24小时尿铜排泄量（参考范围：100-900 μg/24h）和丙氨酸氨基转移酶（ALT；<2倍正常值上限）阈值来评估病情是否稳定。病情稳定的患者被随机分配（1:1），继续接受每日两次的口服青霉胺维持剂量，或通过最小化网络系统集中换成对应剂量的口服TETA4。主要终点是随机分组24周后采用分型测定法测定NCC。根据基线值调整后的重复访问一般线性模型估算，样本测定法NCC平均差异的非劣效性界值为-50 μg/L。在为期24周的延长期内，进一步收集了更多有关安全性和有效性的数据。数据采用意向性统计。对所有至少接受过一次治疗的患者进行安全性评估。该研究已在ClinicalTrials.gov登记，编号为NCT03539952（进行中，非招募）。

结果：2018年6月4日至2020年3月10日期间，77名患者接受了筛查。53名患者被随机分配（青霉胺组27例，TETA4组26例）。24周后，青霉胺组与TETA4组血清NCC的平均差异为-9.1 μg/L（95% 置信区间：-24.2至6.1），95% 置信区间下限在规定的非劣效性范围内。24周时，TETA4组的尿铜排泄量低于青霉胺组（平均差异为237.5 μg/24h，99% 置信区间：115.6至359.4）。48周时，TETA4组在NCC方面仍然不劣于青霉胺组（NCC平均差异为-15.5 μg/L，95% 置信区间：-34.5至3.6）。

两个研究组中治疗效果良好的患者在48周时尿铜排泄量仍在预期范围内，平均差异（124.8 μg/24h，99% 置信区间：-37.6 至 287.1）无显著性差异。在 24 周和 48 周时，由三位独立临床医生对稳定性进行临床评估确认所有参与者的临床稳定性（100%），与 NCC 稳定性一致。在第24周和第48周，临床总体变化量表或Wilson病评分量表（神经系统评估）与基线（随机前）相比均无明显变化。血清总铜从基线到24周平均变化是：青霉胺组为17.6 μg/L（99%置信区间：-9.5至44.7），TETA4组为-6.3 μg/L（99%置信区间：-34.7至22.1）；血清总铜蓝蛋白从基线到24周平均变化是：青霉胺组为1.8 mg/L（99%置信区间：-19.2至22.8），TETA4组为-2.2 mg/L（99%置信区间：-6.1至1.7）。除了TETA4组患者在48周时ALT浓度升高，所有患者的其它肝酶指标在24周和48周时均相似。 

青霉胺与三种随机化后严重不良事件（白细胞减少症、胆管癌和肝细胞癌）有关，而 TETA4组没有相关报告。最常见的治疗突发不良事件是青霉胺引起的头痛（27例患者中有5例[占比19%] vs 26例中有2例[占比8%]）和TETA4引起的腹痛（27例中有1例[占比4%] vs 26例中有4例[占比15%]）；所有治疗突发不良事件均已缓解，且为轻度至中度。一名患者在使用TETA4后出现皮疹，但在停止治疗后缓解。 

结论：TETA4作为口服维持疗法对成人Wilson病患者的疗效并不亚于青霉胺，而且耐受性良好。    

【翻译：刘纯 审核：刘静】

02 、Wilson病神经系统改变-临床分类和结局

摘要：

背景及目的: Wilson病（WD）的治疗中，预防神经系统退化（neurologic worsening，NW）是一个尚未得到满足的需求。在本研究中，我们旨在描述 WD 治疗过程中 NW 的发生、结局和潜在的可逆性。

方法：在海德堡大学附属医院457名WD患者的总队列中，通过图表审查确定了在任何时间点有神经系统表现的128名WD患者（均为白种人，其中63名为女性，诊断时的中位年龄为22岁），并根据初始表现进行分组。在临床访视期间，通过结构化的临床检查来评估NW事件的发生。

结果：在115例初始症状为神经系统或混合表现的患者中有30例（26.1%）观察到早期 NW（治疗前3个月内），这在初始症状为单纯肝脏或无症状表现的患者中没有观察到（0%）。晚期NW（>12个月后）出现在23例（20%）神经系统或混合表现的患者中，而在294例单纯肝脏或无症状表现患者中为13例（4.4%）。从治疗开始到发生晚期NW的中位时间为20个月。只有三名患者在治疗的第3至12个月发生NW。NW可以出现在D-青霉胺、曲恩汀和锌的治疗中，其中发生早期NW的患者15/30（50%）可逆，晚期NW患者29/36（81%）可逆。 

结论：这项研究中确定了发生NW的两个高峰: 早期（≤3个月）治疗相关高峰和晚期（> 12个月治疗）依从相关高峰。早期反常的NW归因于治疗的开始和预先存在的神经损伤，并且在单纯肝脏或无症状表现中没有观察到。晚期NW可能与治疗依从性差有关。    

【翻译：邓朝华  审核：张彬彬】

03、人类Wilson病铜转运蛋白ATP7B结构  

摘要：

P型ATP酶ATP7B输出胞质铜，在调节细胞铜稳态中发挥重要作用。ATP7B突变会导致Wilson病（WD），一种常染色体隐性遗传铜代谢障碍疾病。在本研究中，研究者分别解析了E1（Cu+高亲和力）状态下，人类ATP7B蛋白在apo状态、结合底物铜或铂形式下的冷冻电镜（Cryo-EM）结构。在ATP7B中，N端第6个金属结合结构域（MBD6）结合在跨膜结构域（TMD）的胞质铜入口位点，促进铜从MBD6输送到TMD。ATP7B TMD中的含硫残基标志着铜的转运途径。通过比较处于E1状态下人类ATP7B蛋白结构和处于E2-Pi状态下蟾蜍ATP7B蛋白结构，研究者提出了ATP驱动ATP7B铜转运模型。这些结构不仅能够促进人们对ATP7B蛋白介导铜运输机制的理解，还可以指导Wilson病相关治疗方法的开发。

【翻译：张慧琴  审核：诸葛芬 】

04、自体重编程肝细胞ATP7B基因疗法减轻Wilson病小鼠铜沉积

摘要：

背景和目的：Wilson病（WD）是一种由ATP7B基因突变引起的罕见遗传性疾病，主要表现为肝脏和神经系统出现病理性铜蓄积。肝细胞移植显示出治疗潜力；然而，优质供体短缺和同种异体免疫排斥限制了该策略的使用。本研究旨在评估自体重编程且ATP7B基因恢复的肝细胞在Wilson病小鼠模型中的功能和疗效。

方法和结果：通过应用特定小分子重编程Atp7b-/-小鼠肝细胞，获得了充足肝祖细胞（liver progenitor cells，LPCs），这些肝祖细胞在体外表现出很强的增殖和分化能力。经过慢病毒介导的mini ATP7B基因转染和重分化后，肝祖细胞分化为ATP7B基因得到修复的可行驶铜转运功能的肝细胞（LPC-ATP7B-derived hepatocytes，LPC-ATP7B-Heps）。RNA测序数据表明，高铜刺激下，LPC-GFP-Heps中差异表达基因主要富集在氧化应激和细胞凋亡通路，LPC-ATP7B-Heps中差异表达基因主要富集在铜离子结合和细胞增殖通路。将LPC-ATP7B-Heps移植到Atp7b-/-小鼠体内，4个月后，观察到原有过量肝铜沉积及肝组织炎症/纤维化均得到缓解，与移植正常原代肝细胞观察到的治疗效果相当。

结论：我们建立了Wilson病自体重编程肝细胞并在体外实现ATP7B基因治疗的系统。LPC-ATP7B-Heps移植显示出对Wilson病小鼠铜稳态紊乱的治疗效果。

【翻译：叶宵莹  审核：张彬彬 】

05、过量的铜损害肝细胞内硒蛋白P的转运和分泌

摘要：

硒的体内平衡依赖于硒蛋白P （selenoprotein P，SELENOP）的肝脏生物合成和硒蛋白P从肝脏到大脑的转运。此外，肝脏也维持铜的体内平衡。硒和铜的代谢调节是反向的，因为在衰老和炎症过程，血液中铜水平升高，硒水平降低。本研究表明铜处理增加了细胞内硒和肝细胞中SELENOP水平，并降低了细胞外SELENOP水平。肝内铜蓄积是肝豆状核变性的一个特征，相应地，Wilson病患者和Wilson病大鼠血清中的SELENOP水平降低。从机制上讲，靶向高尔基复合体中蛋白质转运的药物模拟了上述观察到的一些表型，表明过量铜对细胞内SELENOP转运具有破坏作用，导致其在晚期高尔基体中积累。我们的数据表明，肝细胞铜水平决定了SELENOP从肝脏的释放，并可能影响硒转运到外周器官，如大脑。

【翻译：刘春兰 审核：施军平】

06、氧甾醇失衡是Wilson病重要致病因素  

摘要：

Wilson病 （WD）是由组织中铜转运ATP酶（即ATP7B）失活导致铜超载所引起的代谢紊乱疾病。组织中过量铜沉积会诱发氧化应激和病理性改变，但其中的机制尚不完全清楚。在Atp7b-/-小鼠中，肝脏铜超载激活了应激敏感转录因子Nrf2（nuclear factor erythroid-derived 2-like 2），继而诱导了Nrf2靶点因子，特别是Sult1e1（sulfotransferase 1e1）的表达，并引起硫酸化甾醇升高、氧化甾醇降低。 这种甾醇失衡会抑制LXR（liver X receptor）表达，并导致LXR下游靶点中与炎症反应相关因子的上调。使用药物抑制Sult1e1活性，可以部分逆转氧甾醇失衡和LXR下调。使用LXR激动剂可以改善疾病小鼠晚期肝脏表型，包括通过减少促炎因子表达减轻炎症、通过下调非经典TGFβ信号通路（noncanonical transforming growth factor–signaling pathway）降低纤维化、以及肝脏形态与功能的改善。因此，氧甾醇失衡通路是Wilson病重要驱动因素。

【翻译：孙嘉蔚  审核：芈肖肖】

疑难肝病病例讨论、慢加急性肝衰竭一例  

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讲者：杭州师范大学附属医院  龚玲 

主 办：

杭州师范大学肝病与代谢病研究所 

杭州师范大学附属医院代谢病中心

学术支持：

浙江省数理医学学会肝病专业委员会 

浙江省疑难肝病协作组

长三角脂肪肝临床中心区域联盟

技术支持：

杭州文广集团 / 肝胆相照平台

总编辑：施军平

副总编辑：潘孝本 杨劲 邵丽

本期主编：芈肖肖

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文献整理 | 杭州师范大学肝病与代谢病研究所

排版 | 《丛玲带你看名医》团队

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