知识改变健康！BMJ阜外医院ChinaHEART队列128万人随访研究

人们常说：知识改变命运。作为个人的社会经济特征之一，教育程度具有独特的重要意义。这是因为它往往会成为决定其他社会经济特征（如职业和收入等）的前置因素，也会进一步影响到每个人所遵循的生活方式和所接受的医疗服务。大量研究表明，不同教育程度人群的死亡风险存在差异，教育程度越高、死亡风险越低。

新中国成立以来，我国教育事业蓬勃发展，国民教育水平空前提高。在这样的大背景下，教育水平通过哪些行为和代谢因素，对我国人群健康产生了什么影响，这种影响又随年代的发展发生了怎样的变化——回答这些问题，对与提升全人群健康、促进全要素健康具有重大意义，但也需要广时间跨度、大人群队列、长随访周期的分析。

近日，医学领域顶级学术期刊之一《英国医学杂志（BMJ）》发表了国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院李希、李静团队在“心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目（China Health Evaluation And risk Reduction through nationwide Teamwork (ChinaHEART)）”中的最新研究成果《四十年来不同年代出生人群中教育相关的死亡率差异及其中介因素：一项基于ChinaHEART项目全国前瞻性人群队列的分析（Educational inequalities in mortality and their mediators among generations across four decades: A nationwide prospective cohort study based on the ChinaHEART project）》。该研究利用覆盖我国大陆地区31个省区市的351个区县，共128万35-75岁居民的调查和随访数据，系统地回答了该领域的一些重要问题：

我国在不同年代出生的人群中教育程度构成发生了怎样的变化？

在ChinaHEART队列中，人群教育程度显著提高，义务教育和高等教育发展呈现不同特征。从1940到1970四个年代的出生人群中，接受初中及以上教育的占比稳步提升，而大学及以上教育的占比呈现加速上升，从3.2%逐步增至3.3%、6.8%和15.4%，且这样的发展在男性和女性之间、城市和农村居民之间都呈现同样的趋势。

教育程度与健康结局是否相关，不同年代和地区有无差别？

分析显示：教育程度与死亡风险逆相关，且差距随出生年代而增大。在调整了年龄、性别、城市和地区等因素后，教育程度和死亡的Kunst-Machkenbach相对不平衡指数（RII）从40年代出生人群中的2.1升至70年代出生人群中的2.6。而这样的变化趋势呈现显著的城乡差异：在农村居民中RII从1.8上升到3.2，而在城市居民中则从2.4下降到1.6。

个人的教育程度是通过改变哪些因素而影响了健康结局？

在教育对健康结局的影响中，社会经济特征、行为因素和代谢因素是主要的中介因素，其累积的中介效应占比为43.5%。其中职业、收入等社会经济特征的占比最大，为37.5%。而在可改变的因素中，行为和代谢因素的中介效应占比分别为13.9%和4.7%。相比之下，充足体育锻炼的中介效应占比最强，其次是BMI、健康饮食、收缩压和腰围。

在各年代出生的人群中，可改变的因素的中介效应强度有什么不同？

在从1940到1970年代出生的人群中，三类中介因素累积的中介效应占比分别为48.5%、41.6%、40.7%和51.5%。除了1970年代出生人群中社会经济特征的中介效应占比突增以外，可改变的行为和代谢因素的中介比例在不同年代之间均呈下降趋势。健康生活方式行为的中介效应占比从1940年代人群的16.3%下降到1970年代人群的4.9%。

作者在文章中对发现的教育相关健康结局差异开展了分析。首先，相比于1940和1950年代出生、目前60-80岁的调查对象，较年轻人群在他们职业发展阶段正经历了改革开放时期，“科学技术是第一生产力”成为社会共识。因此与老一代人在同龄时相比，他们接受的更好的教育更容易转化为更丰富的资源和更好的环境，于是不同教育水平带来的更大的健康差异。其次，这种变化在农村地区尤为明显，这在一定程度上可以通过农村人口和生活结构的变化来解释——近几十年，除了务农，农村青年逐渐有了更加多样化的职业选择和收入来源，这些职业和收入更多地依赖于他们的知识和技能，因此扩大了教育相关的社会经济特征差距，从而进一步影响了健康结局。

同时，文章共同一作路甲鹏、吴超群认为：研究中对教育对健康影响的中介因素分析也对我国的健康促进政策制定具有参考意义。要提升国民整体健康水平，减少不同教育人群中的健康不平衡性应当是一项长期的国家工程，根本上需要通过消除极端贫困和扩大医保覆盖等提高教育程度较低人群中与健康相关的生活水平。然而在这些长期策略之外，政府和行业还应关注其中的中介因素，特别是行为因素的改变——这其中的关键是需要消除人群遵循健康行为的社会经济特征“门槛”，如开发更多通俗易懂的宣教材料，让教育程度不高的人也可以很容易理解健康饮食和体育锻炼的意义和方案；推广更多价格低廉的公共体育设施和“三减”食品，让收入水平不高的人也可以很方便地坚持主动规律的体育锻炼和营养均衡的健康膳食。

项目背景  

“心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目”是我国心血管领域唯一的重大公共卫生服务。从2014年立项以来，该项目通过开展心血管病高危人群的早期筛查与综合干预管理，实施并评价心血管病高危人群防控策略和措施，一方面要按期完成公共卫生服务的任务目标，让广大百姓从项目中获得实实在在的好处，另一方面要搭建我国心血管疾病流行趋势监测网络、平台和体系，为政府和行业的循证决策提供可靠数据和证据支撑。自2014年以来，该项目在全国31个省285个地级市累计筛查社区居民超过480万人，检出心血管病高危对象120万人，收集生物样本1100万人份，以及心脏超声和颈动脉影像超过500万人份，并完成主动随访332万人次，被动随访近1600万人年，建成了全球最大的前瞻性自然人群队列和心血管病高危对象队列。

过去五年间，该项目通过数据分析描绘了全国各地心血管疾病风险和危险因素的地理分布特征；探究了不同人群不健康生活方式等因素的相关因素和健康影响；分析了人群中一、二级预防等的应用情况和实施效果及其异质性；评价了全国基层医疗卫生服务能力和治疗现状，及其对慢病防控的影响。目前已在权威学术期刊发表系列研究成果数十篇，包括Lancet（4篇）、Annals of Internal Medicine、Lancet Public Health（2篇）、Lancet Global Health等国际顶级期刊。