慢淋患者伴C、e自身抗体及Wra抗体鉴定诊疗1例

一、简要病史

患者汪某某，男，70岁，因 “解黑便伴牙龈出血半月”急诊入院，既往有输血史，具体不详，最近一次输血于10+天前。

二、辅助检查

（一） 体格检查

生命体征平稳,重度贫血貌，全身皮肤可见散在瘀斑，颈部、腹股沟区可触及多枚淋巴结肿大，最大直径约2cm，质韧，无融合，胸骨无压痛。心肺未及异常。肝肋下未触及，脾脏肋下3cm可触及，双下肢不肿。四肢肌力正常。

（二） 实验室检查

1、血常规：白细胞42.6*10^9/L，淋巴细胞 32.3*10^9/L，单核细胞 5.72*10^9/L，血红蛋白 47g/L，血小板 7*10^9/L；

2、生化：总胆红素 2.9 umol/L，直接胆红素 0.9 umol/L，间接胆红素 2.0 umol/L，总蛋白52.6 g/L， 白蛋白 28.5 g/L，球蛋白24.1 g/L， 乳酸脱氢酶174U/L；余未见明显异常。

3、 骨髓检查:提示为慢性淋巴细胞白血病伴TP53突变、IGHV未突变。

4、输血相容性检测

1）血型为B型，Rh CCDee。

2）抗筛及随机交叉配血均阳性，如下图：

3）进一步行抗体鉴定及直抗试验。

抗体鉴定（厂家一谱细胞）及自身试验,结果如下：

常规抗人球抗鉴：

酶谱：

增加另外一套谱细胞（厂家二）进行抗体鉴定，结果如下：

患者直抗分型结果如下：

患者直抗分型为IgG，加做放散试验，放散液抗筛3个细胞均4+，无格局，考虑为非特异性抗体。

综合两套谱细胞及自身对照、直抗、放散和Rh分型（CCDee)结果，考虑患者血清中存在自身抗体合并抗-Wra抗体（可能），自身抗体显示出C、e特异性。

4）交叉配血，患者血清与C、e抗原阳性血液交叉配血，主侧凝集程度较强；与C、e抗原阴性血液交叉配血，主侧未发现明显凝集。我们为其选择1袋C、e抗原阴性（交叉主侧未见明显凝集）的血液输注，输血过程顺利，无不良反应。

三、诊疗经过

患者入院后诊断为慢性淋巴细胞白血病，合并重度贫血、血小板减少、消化道出血，意外抗体筛查、抗体鉴定、直接抗人球蛋白试验等均阳性，考虑伴有自身免疫性溶血。予以糖皮质激素、重组人血小板生成素，红细胞、血小板输注，抑酸护胃、止血等治疗后，患者贫血、血小板减少有所改善。患者慢性淋巴细胞白血病诊断明确且有治疗指征，遂于病情好转后进一步加用泽布替尼靶向治疗。

附：诊疗期间各项输血相关试验检测结果变化。 入院第6天抗鉴及直抗结果，血浆中自身抗体凝集程度减弱，且无明显特异性；直抗及自身对照减弱；16号为抗Wra（可能），凝集程度几乎没有变化。

入院第2天及第11天直抗变化结果如下：

患者于入院当日输入悬浮红细胞2u，入院第3日输入单采血小板1个治疗量，余未再输入成分血。

患者Hb及Plt结果变化如下：

四、相关知识链接

慢性淋巴细胞白血病是一种进展缓慢的成熟B淋巴细胞增值性肿瘤，以外周血、骨髓、脾和淋巴结等淋巴组织中出现大量免疫功能失调的成熟B淋巴细胞聚集，其具有典型的免疫表型，包括表达CD5、CD23、和CD19，以及表面免疫球蛋白、CD20、CD22和CD79b弱表达。本病好发于老年人群，男性多见。晚期病人可出现贫血、血小板减少和粒细胞减少，常并发感染。由于免疫功能失调，10%-15%的慢淋病人可并发自身免疫性疾病，如自身免疫性溶血性贫血（AIHA）、免疫性血小板减少症（ITP）等。CLL并发的AIHA多为IgG介导的温抗体型,Rh抗原是温自身抗体的最常见的靶向抗原，有时自身抗体反应格局会表现出同种抗体特异性。目前认为AIHA的发生主要是各种原因导致原发或继 发B淋巴细胞功能异常,产生抗自身红细胞抗体。

其机制可能有两种:

(1)是肿瘤细胞直接产生了抗红细胞抗体;

(2)由于肿瘤细胞的存在,导致错综复杂的免疫网络平衡被破坏,使正常的淋巴细胞产生针对自身红细胞抗原的特异性抗体。

五、回顾性分析

本案例在试验过程中，其实踩了很多坑。 在厂家一的谱细胞鉴定过程中，我们第一步就把C、e排掉了，因为他有输血史，我们就一直在往同种抗体方向考虑，于是把谱细胞上我们认为有可能的抗原，如 M、Jkb等一一验证了一遍，患者红细胞与抗-M凝集结果为4+mf，与抗-Jkb 凝集结果为 3+mf，遗憾的是本室没有毛细管离心机，无法更进一步确认。 后来用厂家二的谱细胞进行抗体鉴定，结果显示为C、e抗体，又才回到厂家一的谱细胞上进行仔细甄别，再结合厂家一的酶谱结果，然后再根据患者病史（诊断为慢淋合并自免溶贫），才猛然惊觉，原来是类同种特异性自身抗体！ 16号谱细胞阳性，考虑可能为抗Wra抗体，其通常与自身抗体合并出现，故可能。

六、讨论

1、本案例，血清中自身抗体相对较弱，经鉴定，能看出有C和e抗体特异性。有的患者血清中自身抗体很强，宽反应，可通过稀释法进行抗体鉴定，也会表现出相对的特异性。

2、自身抗体，在经过临床治疗，疾病缓解后，通常会减弱甚至消失。如本案例，在入院第6天再次进行抗体鉴定的时候，凝集程度明显减弱，且基本未见特异性。大部分同种抗体在短时间内不会随疾病的好转而消失，也可作为辅助鉴别的一个方法。

3、对于有既往输血史的自身抗体的输血，一定要小心避免低效价的同种抗体被掩盖。对于这种具有相对特异性的自身抗体，是否输注相应抗原阴性的血液一直有争议，根据临床输血技术规范，我们在排除其他同种抗体的情况下，选择避开相应抗原，输注主侧交叉配血相合的血液。

4、对于自身抗体很强，但又有类同种抗体特异性，交叉配血都不相合的情况，建议根据自身抗体的凝集程度，患者疾病情况，综合判断，给他输注抗原匹配的血液。

5、类同种特异性自身抗体合并同种抗体时，要怎么输血？同种抗体输到不相容的血，会激发回忆作用，产生更高量的抗体。但类同种特异性自身抗体，只要是输和自己相同的血型，大不了就是和输血前差不多的情况。因此，当类同种特异性自身抗体合并同种抗体时，需优先避开同种抗体相对应的抗原。

6、另有观点认为，当自身抗体遇上同种抗体，应首先考虑患者当下血红蛋白下降的主因，即患者血红蛋白水平严重下降是由于自身抗体引起的红细胞破坏，则应选择特异性自身抗体对应抗原阴性的血液成分，暂不考虑同种抗体（迟发性的）；而如果当下Hb 水平下降非自身抗体引起的溶血，则应考虑同种抗体。

以上，供大家探讨，不妥之处，敬请批评指正。

参考文献：

1、《内科学》第9版，主编，葛均波、徐永健、王辰 2、《慢性淋巴细胞白血病的诊断和治疗》，来源：聊聊血液公众号，翻译：赵龙飞

3、《慢性淋巴细胞白血病相关性自身免疫性溶血性贫血的发病机制》，《中国临床医学》　2011年2月第18卷第1期，郑雪娜、魏锦、谭竞

本文作者：曾群娟、张端众、钱昱霖

单位：达州市中心医院

审核：高明、杨贺才。

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