目标液体复苏量达标时间对脓毒症休克患者炎症因子及预后的影响

沈慧婕1,2 许铁1,3 燕宪亮1,3,4 丁硕5 卓越1 叶英1,3　

1徐州医科大学附属医院急诊医学科，徐州 221002；2徐州医科大学研究生院，徐州 221004；3江苏省卫生应急研究所，徐州 221002；4睢宁县人民医院急诊科，徐州 221200；5丰县人民医院急诊科，徐州 221700

国际麻醉学与复苏杂志,2023,44(07):677-682.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20221215‐00831

 基金项目 

国家重点研发计划（2020YFC1512704）；江苏省卫生健康委“六个一”工程科研项目（LGY2019085）；徐州市国家临床重点专科培育项目（2018ZK004）；徐医附院优秀中青年人才项目（2019128009）

临床试验注册：中国临床试验中心，ChiCTR2200060310

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究验证在3 h内完成30 ml/kg液体复苏量对脓毒症休克患者炎症反应及预后的影响，以期寻找脓毒症休克初始液体复苏最佳方案。

1、资料与方法

1.1研究对象

本研究方回顾性分析成年人脓毒症休克患者临床资料。

所有患者入院后均予以脓毒症休克常规治疗，包括持续生命体征监测、出入量监测，同时予以抗感染、维持内环境稳定、营养支持、保护重要器官功能等综合治疗，在诊断明确后依据2018版脓毒症液体治疗急诊专家共识立即开始30 ml/kg液体复苏，液体包括平衡晶体液、生理盐水、人血清白蛋白、琥珀酰明胶。液体复苏具体目标：① MAP≥65 mmHg；② 尿量≥0.5 ml·kg−1·h−1；③ 血乳酸（Lac）<2.0 mmol/L，保持电解质、内环境稳定，国家早期预警评分<4分或床旁快速序贯器官衰竭（SOFA）评分<2分。同时密切监测患者循环情况及尿量等，随时调整补液速度。根据循环情况选择使用血管活性药物，以去甲肾上腺素作为首选。

1.2方 法

1.2.1指标收集

① 一般资料：性别、年龄、体重、基础疾病、感染部位、液体复苏情况、复苏前急性生理学和慢性健康状况评估Ⅱ（APACHEⅡ）评分、SOFA评分。② 实验室检查资料：复苏前Lac、氧合指数（OI）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT），复苏第3天CRP、PCT、IL‐6、TNF‐α、IL‐10。③ 患者28 d内治疗及生存状况：通过病历收集患者28 d内机械通气情况、肾脏替代治疗情况、ICU住院时间、总住院时间，并对28 d内好转出院患者进行电话随访；28 d放弃治疗自动出院的病例被认为死亡，28 d内未死亡患者为存活患者，记录患者死亡时间、生存时间，失访病例被剔除。④ 计算患者自确诊脓毒症休克开始至30 ml/kg液体复苏量完成时间（T）。

1.2.2数据分析

以3 h为界值，将患者分为达标组（T≤3 h，52例）和未达标组（T>3 h，56例）。比较两组患者复苏前一般资料、APACHEⅡ评分、SOFA评分、Lac、OI；比较两组患者炎症因子（CRP、PCT、IL‐6、TNF‐α、IL‐10）水平；比较两组患者预后指标，28 d内存活且不需要机械通气时间、28 d内存活且不需要肾脏替代治疗时间、28 d内存活且非ICU住院时间、总住院时间、28 d病死率。构建两组患者生存率Kaplan‐Meier曲线，比较两组患者28 d生存率。

2、结 果     

2.1两组患者基线资料比较

两组患者入院时性别比、年龄、体重、Lac、OI、SOFA评分和APACHE Ⅱ评分、合并症、感染来源差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2两组患者炎症因子水平比较

两组患者复苏前CRP、PCT水平差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者复苏第3天CRP（达标组：Z=4.39，P<0.001。未达标组：Z=2.43，P=0.015）、PCT（达标组：Z=5.11，P<0.001。未达标组：Z=4.33，P<0.001）水平均较复苏前下降。复苏第3天，达标组IL‐6、TNF‐α、CRP、PCT水平较未达标组低（P<0.05），而两组患者IL‐10水平差异无统计学意义（P>0.05）。见表2、表3。

2.3两组患者预后比较

达标组28 d内存活且不需要机械通气时间、28 d内存活且不需要肾脏替代治疗时间、28 d内存活且非ICU住院时间较未达标组更长（P<0.05）。两组患者总住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。达标组28 d病死率低于未达标组（P<0.001）。见表4。

进一步构建了两组患者28 d生存率的Kaplan‐Meier曲线，达标组的28 d生存率高于未达标组（log‐rank检验，χ2=17.29，P<0.001）。见图1。

3、讨 论

为了验证目标液体复苏量早期达标的作用，本研究回顾性分析了是否在3 h内完成30 ml/kg液体复苏量对脓毒症休克患者炎症反应以及预后的影响。

本研究发现达标组较未达标组IL‐6、TNF‐α水平低，而IL‐10水平无明显差异，提示3 h内完成30 ml/液体复苏量降低了脓毒症休克患者促炎因子的水平，这有利于减轻患者早期体内的炎症风暴、改善机体免疫状态、降低炎症反应程度。本研究并未观察到达标组与未达标组IL‐10水平的显著差异，可能是因为本研究中炎症因子的采集时间相对较晚。这也说明脓毒症患者体内存在复杂的免疫功能紊乱，促炎反应、抗炎反应处于动态变化中。

本研究比较了初始3 h内是否完成30 ml/kg液体复苏量患者的炎症因子，两组初始CRP、PCT水平无明显差异，在3 h内完成30 ml/kg液体复苏量的患者较未完成者第3天CRP、PCT水平更低，说明初始3 h内完成30 ml/kg液体复苏量可以减轻脓毒症休克患者早期炎症反应。考虑原因为脓毒症患者体内组织器官缺血容易导致自由基的产生，从而导致毛细血管内皮损伤进一步加重，形成恶性循环，而早期液体复苏可在短时间内改善循环灌注，减轻缺血缺氧，阻断炎症级联反应的进一步发展，并稀释炎症物质，起到缓解炎症反应的效果。

本研究显示，达标组较未达标组28 d内存活且不需要机械通气时间、28 d内存活且不需要肾脏替代治疗时间更长。本研究提示初始3 h内完成30 ml/kg液体复苏量较更长时间完成者并未导致肺损伤或加重肾脏负担，甚至减少了3 h内完成患者28 d内对机械通气、肾脏替代治疗的需要。本团队认为在初始3 h内完成30 ml/kg液体复苏量可减少患者机械通气时间、肾脏替代治疗时间；这可能是因为早期液体复苏对机体循环状态、炎症反应的改善，起到了保护重要脏器功能的作用。

本研究中达标组患者较未达标组患者28 d病死率低，提示初始3 h内完成30 ml/kg液体复苏量可降低脓毒症休克患者28 d病死率。脓毒症休克患者因器官组织处于低灌注状态，导致组织缺氧及代谢功能障碍，及时的液体复苏可有效纠正血管内容量不足，增加心排血量，从而提高这类患者氧输送与器官灌注，防止器官功能进一步衰竭，降低病死率，而延误补液时间可能对机体造成无法挽回的打击。在初始3 h内给予30 ml/kg晶体液输注的液体复苏这一指南建议对脓毒症休克诊断刚确立、尚未建立血流动力学监测的患者具有重要意义，对降低脓毒症休克患者病死率、改善预后有重要作用。

本研究局限性：回顾性设计无法获得液体反应性数据。本研究中液体体积是根据实际体重计算的，如果使用理想的体重或调整后的体重计算，是否有可能获得不同的结果尚不清楚。虽然本研究排除了入院前已开始液体复苏或应用血管活性药物的患者，但仍然不能完全消除在入院前潜在的液体给药的影响。

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