237 例溺水患者体外膜肺氧合治疗的回顾性研究

背景  

溺水是全世界死亡的主要原因之一，并表现出多种症状，从简单的咳嗽到心脏或肺衰竭。在严重的情况下，应考虑体外膜肺氧合（ECMO）作为抢救治疗。因此，我们试图分析溺水患者的 ECMO 使用情况、结果和预测因素。  

方法  

德国联邦统计局提供研究数据。这些患者包括 2007 年至 2020 年间经历过溺水 (ICD T75.1) 和 ECMO (OpS 8-852.0、8-852.3) 的患者。所有年龄组均包括在内。计算总人口和 ECMO 患者的死亡率。应用 ECMO 患者的多重逻辑回归模型来解释预定义的患者特征和并发症。  

结果  

在因溺水而住院的 12,354 名患者中，237 名患者（1.9%）接受了 ECMO。总体住院死亡率为 14.1% ( n  = 1741)， ECMO 患者的住院死亡率为 74.7% ( n = 177)。院内死亡率与入院前心肺复苏（CpR）（比值比[OR] 4.49，1.31-15.39）和院内CpR（OR 6.28，2.76-14.31）呈正相关。中风（OR 0.14，0.02–0.96）和药物滥用（OR 0.05，0.01–0.45）与院内死亡率呈负相关。ECMO 模式以及患者的年龄和性别对生存率均没有显著影响。  

结论  

这项研究表明，接受 ECMO 治疗的溺水患者的生存率低于之前报道的水平。儿童患者的比例也低于预期。由于不同ECMO模式对死亡率的影响尚不清楚，进一步研究的必要性仍然很大。  

背景  

溺水是全球死亡的主要原因之一，不包括故意死亡、洪水和交通事故，2019 年估计有 236,000 人死亡。溺水和水下的人会出现各种各样的症状。在轻微的情况下，这些症状包括简单的咳嗽和呼吸困难；严重时溺水可导致心肺功能衰竭。特别是在严重的情况下，高级复苏干预措施是有限的。欧洲复苏委员会指南指出，体外膜肺氧合 (ECMO) 应被视为一种救援疗法，以预防或治疗溺水直接导致的心脏骤停。ECMO 还可用于治疗溺水的继发后果，例如因误吸导致水肿或肺炎，进而发展为急性呼吸衰竭（ARDS）。ECMO 已成为现代重症监护医学重要工具。其适应症是各种心脏和肺部疾病，包括心肺衰竭。尽管使用 ECMO 的经验不断增加、方案不断改进和设备不断进步，但它仍然是一种侵入性救援治疗形式，可能会导致各种并发症。这些并发症包括大出血、急性肾损伤、新发感染和急性神经系统事件。尽管溺水是意外死亡的常见原因，但仍然迫切需要研究 ECMO 在这些患者中的使用情况。许多现有研究都是小型、单中心研究，病例数很少超过 15 名患者。本研究旨在分析 2007 年至 2020 年德国所有因溺水或溺水而导致心肺衰竭的患者的 ECMO 使用情况。在这项全国性研究中，分析溺水和溺水患者的医院死亡率，无论采用何种治疗方法，对接受 ECMO 患者的预测因素进行检查。这项研究是全国范围内首次对溺水和非致命性溺水患者使用 ECMO 进行回顾性分析，共运行 237 次 ECMO。接受ECMO支持的溺水患者存活率低于先前研究报告的水平。  

死亡率比较  

将我们的研究结果与之前的研究结果进行比较很困难，因为现有的研究都是单中心研究，样本量很少超过 15 人。伯克等人使用来自体外生命支持组织（ELSO）登记的回顾性数据并分析 1986 年至 2015 年的 247 例病。报告的生存率为 51.4% (n  = 127)，远高于我们的研究结果 25.3% (n  = 60) 的生存率。比较这些结果时，应考虑几个重要方面。首先，ELSO 登记中的患者数据是在国际范围内收集的。因此，溺水和溺水有不同的定义，其病理生理背景也存在差异。例如，在寒冷的海水中溺水可能会导致体温进一步降低，而在温暖的漩涡中溺水则不会。因此，这些患者的临床方法和结果受到溺水类型的影响。世界不同地区也可能发生不同类型的溺水，需要不同的临床方法，因此导致不同的生存率。为了更好地进行比较，有必要区分这些类型，但 ICD-10 系统以及本研究的数据源不允许进行这种区分。其次，向 ELSO 注册中心提交数据的中心很可能是经验丰富的，而德国存在许多低容量中心，因为 ECMO 的使用不受监管 。第三，ELSO 注册表基于贡献中心自愿发送的数据。法律要求向德国联邦统计局提供住院数据，从而降低这些数据登记分析中出现偏差的风险。通过使用德国每次溺水住院治疗的数据，我们获得更真实的患者死亡率概览，而无需根据专业知识偏差进行调整。  

年龄分布  

所有因溺水而接受 ECMO 的患者的年龄分布呈正偏态，其中儿科患者占 总数的37.1% ( n = 88)。无论接受哪种治疗，溺水患者的年龄分布都是多模式的，主要模式是 1-4 岁的幼儿，其次是年龄较大儿童的发病率急剧下降，青少年的发病率峰值要小得多。我们在检查所有患者时发现类似分布。在检查 ECMO 使用情况时，儿科患者所占的比例要低得多，这意味着儿科患者比青少年患者接受 ECMO 支持的可能性更小。这是令人惊讶的，因为 ECMO 往往能为儿科患者带来更好的结果。这一结果可能反映出，由于人们在治疗儿童时往往更加谨慎，因此在轻微溺水的情况下，儿童更有可能被送往医院观察。与青少年相比，这将导致这些年龄组患者中轻症病例的比例更大，这可以解释这种差异。另一个原因可能是儿科 ECMO 中心几乎全部位于大型三级医院，因此无法广泛使用。相比之下，伯克等人。 在对 ELSO 登记处的分析中发现，儿科患者占患者的 80.2%（n = 198）。必须考虑该研究中的数据汇总方法，因为在 400 多个贡献的 ELSO 中心中，有 350 个是儿科中心。登记处的这种偏见可能导致结果发生这种变化，并强调了拥有整个国家的完整数据集的重要性。年龄与生存率没有显著相关，这与之前关于溺水的研究一致。然而，在其他用例中，ECMO 支持往往会给儿科患者带来更好的结果。在我们的研究中，年龄呈多模式分布，因此对溺水儿童和青少年患者的子分析可能会揭示更多见解。  

体外膜氧化方式  

经过描述性分析，两种 ECMO 模式在生存中都发挥着重要作用 ( p  < 0.01)。这也与之前的研究一致。使用VV ECMO的主要适应症是呼吸衰竭，而VA ECMO则用于出现心肺衰竭的患者。因此，接受 VA ECMO 的患者死亡率较高似乎是合乎逻辑的。当应用多元逻辑回归模型时，VA ECMO 趋于死亡率（OR 2.57，0.42–15.74），而 VV ECMO 趋于生存（OR 0.62，0.10–3.99）。然而，这两种模式都不重要。这种趋势的一个解释可能是 ECMO 以体外心肺复苏 (ECpR) 的形式使用，众所周知，与正常的 ECMO 支持相比，ECMO 会导致死亡率增加。不幸的是，该数据集无法区分心肺复苏后的ECpR 和 ECMO 植入。  

局限性  

正确的记录会受到激励，因为它直接影响医院报销。然而，这些数据没有提供有关实验室值或溺水事件的任何信息，例如浸泡时间。这些数据仅提供可能影响生存的院内和非院前因素的信息。由于编码分类的限制以及有关数据保护的规则，数据集不允许在我们的分析中包含所有常见的溺水并发症，例如神经损伤。此外，ECpR 没有特定的编码。  

结论  

这项研究表明，接受 ECMO 的溺水和非致命溺水患者的存活率低于之前报道的。儿科患者的比例也低于之前研究的预期，且不同 ECMO 模式对死亡率的影响仍不清楚。有必要进行进一步的调查来评估中心水平的结果并区分不同类型溺水的结果。由于ECMO在溺水患者中的应用率较低，因此该课题的研究仍然非常有必要。  

Jasny et al. Critical Care (2023) 27:293

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