护理疑难病例讨论：吞咽障碍患者如何恢复吞咽功能？

病例

时 间：2023年07月03日16:10  

地 点:神经外科示教室  

主持人：程馨

记录人：杨桢

参加人员:

患者姓名：吴某 年龄：75岁  性别：女  床号：8床

住院号：80120870

医疗诊断：1、左侧颞叶、基底节区及侧脑室旁脑出血并破入脑室；  

2、坠积性肺炎；

3、高血压病？  

4、右下肢畸形

主因：发现言语不能伴右侧肢体活动障碍3小时

入院时间：2023年05月26日 14点54分  

患者病史：  

患者于入院前约3小时在家中被家属发现躺在床上，呼喊可睁眼，但言语不能，不对答，不遵嘱，伴右侧肢体活动障碍，抬举不能，身边无明显呕吐物，无四肢抽搐，无口吐白沫；家属发现后急送我院，行头颅CT提示左侧基底节区脑出血破入脑室；遂急诊以“脑出血”收入我科。病程中患者精神差，未进食，小便失禁。  

入院查体:  

T:36.5℃，P:68次/分，R:19次/分钟，BP:147/89mmHg

一般情况发育正常，营养良好，神志嗜睡，被动体位，急性病容，表情忧虑，平车推入病房，检查不合作。右侧瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏。颈项强直,心律整齐,右下肢畸形，缩短、变细、屈曲状。生理反射减退，病理反射未引出。  

患者既往史：  

体质良好，无明确高血压、糖尿病病史，诉半月前发现血压及血糖稍高，既往8岁外伤后落下右下肢残疾，缩短变细畸形，平素拄拐行走；既往白内障病史10余年，左眼失明。

病情变化：

1、2023年05月28日 10:00 患者24小时入量2699ml，出量2210ml；经口进食量少，予以留置胃管进食。

2、2023年06月16日 09:10患者胃管进食，可经口进食少量流食。

3、2023年06月18日 08:30患者可经口进半流食无明显呛咳，量尚足，考虑拔除胃管。

4、2023年06月20日 09:00患者可经口进食量可，已拔除胃管。

5、2023年06月22日 09:06 患者经口进食量可，无明显呛咳。

风险评估：  

跌倒坠床评估：高风险；压力性损伤评分：14分；误吸评分：4分；导管风险评分：9分；VTE评分：8分；营养评分：3分；昏迷评分：8分；自理能力评分：10分。  

治疗护理经过：  

1、2023年05月27日10:27 遵医嘱给予患者停禁饮食改为流食。

2、2023年05月28日 11:18 患者经口进食量少，遵医嘱给予患者停流食，改为鼻饲饮食。

3、2023年06月19日08:34 患者经口进食量可，遵医嘱给予患者停鼻饲饮食，改为半流食。

护理难点：  

吞咽障碍患者如何恢复吞咽功能。

难点依据：  

1、意识呈嗜睡状

2、经口进食量少，给予留置胃管（肠内营养支持为主）

3、年龄75岁

4、吞咽功能5级，误吸评分：4分  

询证：

常规采取措施：  

1.识别误吸高风险患者；

2.保持口腔清洁口腔护理每天2次；

3.留置胃管、鼻饲饮食。

缺点：  

1、以往常规延续护理的实施虽然可在一定时间内达到控制疾病效果，但其缺乏针对性，忽略对患者自我护理能力的提升，再加上缺乏对疾病康复的认知，自我护理能力处于较差水平，常在并发症出现后才进行就诊，错过了疾病的最佳治疗时间，延误病情。

2、侧重于现有的护理措施，未查阅新的文献知识。

循证后采取的措施：

1、发音运动训练：在清晨或晚餐前实施，选取你、我、他3个单音节字依次进行发音，每个字读2遍；在熟练单音节发音后，选取1首自己喜欢并熟悉的乐曲，大声张口唱出来，在唱歌过程中通过张口、闭口、声门开闭的动作训练，促进声门闭锁功能及口唇的肌肉功能逐渐改善。  

2、舌肌及咀嚼肌的运动训练：训练在三餐前实施，对于无吞咽反射的患者，应先进行舌肌和咀嚼肌的按摩，然后指导患者张口，嘱其将舌以最大力度向外伸出，用舌舔下唇、左口角及右口角、上唇及硬腭等位置，每次训练5 min。  

3、喉部肌肉收缩训练：首先轻张口，然后将嘴紧闭，使气体充满双颊部，保持两腮部鼓起，然后逐渐呼气，直至气体完全呼出，腮部恢复原来位置，每日训练2次。  

4、重度吞咽障碍：给予冰刺激，协助患者取坐位或健侧卧位，维持颈部前屈；选取冰冻的湿纱布，将其卷成棒状，对口唇、舌面部、下颌、腭弓、软腭、舌根基咽后壁进行刺激，各部位均刺激3 min，然后指导其进行无食物空吞咽训练。  

5、肠内营养支持：选取短肽型营养液，首次输注速度应控制在20~30 ml/h，随着鼻饲时间延长、吞咽功能的恢复，可逐渐增加营养液的摄入量，维持在100~150 ml/h，直至吞咽障碍功能改善。  

6、训练患者进食：分别左、右侧转头吞咽 空吞咽 每次进食后，反复做几次空吞咽，然后再进食 交替吞咽 空吞咽后饮用 1～2 ml 极少量的水 用力吞咽 吞咽时将舌用力向后移动，帮助食物推进通过咽腔 点头样吞咽 吞咽时颈部尽量前屈形状似点头，同时做空吞咽动作 低头吞咽 颈部尽量前屈姿势吞咽。  

文献参考

[1]孙倩，苏尹，王艳玲. 神经科护士卒中后吞咽障碍护理知信行的现状调查[J]. 中华现代护理杂志， 2020.

[2]朱美红，时美芳，郑叶平，等. 姿势控制训练对脑卒中后吞咽障碍患者相关性肺炎的影响[J]. 中华物理医学与康复杂志， 2020.

[3]卫生部疾病控制司，中华医学会神经病学分会. 中国脑血管病防治指南（节选）[J]. 中国现代神经疾病杂志， 2007.

[4]马月利，张黎明，祝勤雅，等. 标准吞咽功能评定量表应用于高龄患者吞咽功能评估的信效度研究[J]. 护理学报， 2012， 19( 5): 65- 67. DOI：10.3969/j.issn.1008-9969.2012.05.022.

[5] 郭丽娜，刘堃，郭启云，等. 中文版老年人自我护理能力量表的信效度研究[J]. 中华护理杂志， 2015.

[6] 谭嘉升，丘卫红，刘中良，等. 中文版吞咽生命质量量表信度和效度的研究[J]. 中华物理医学与康复杂志， 2016.

[7]张名彦，郑雅丹，武惠香，等. 舌压抗阻反馈训练治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J]. 中华物理医学与康复杂志， 2020.

[8]戴克银，彭晓林. 老年脑卒中伴吞咽障碍患者营养干预效果及预后影响因素[J]. 中国老年学杂志， 2018.

[9] 陈玉华，于桂青，厉冰，等. 行动研究实践在直肠癌造口院外健康管理中的应用[J]. 中华现代护理杂志， 2020.

[10] 赵越，李宗云，尹海潮，等. 家庭赋权方案联合舌三针在老年脑卒中后吞咽障碍患者中的应用[J]. 中华现代护理杂志， 2020.

[11] 洪显钗，舒美春，留盈盈，等. 集束化护理对脑卒中吞咽功能障碍患者康复效果及生存质量的影响研究[J]. 中国全科医学， 2015.

[12] 邵红娟，黄钰东，戚红艳. 开展延续护理服务对脑卒中康复患者生存质量的影响[J]. 中华物理医学与康复杂志， 2014.

[13]中 华 护 理 学 会 团 体 标 准 T/CNAS 27─2023 老年人误吸的预防.  

其优点是：  

1.通过发音运动训练、舌肌及咀嚼肌的运动训练、喉部肌肉收缩训练的护理要点将舌压抗阻反馈训练应用于脑卒中后吞咽障碍中，不仅减少了误吸的发生，而且改善了患者吞咽功能。

2.对吞咽功能障碍患者进行针对性的护理干预，直接有效的改善吞咽障碍症状，降低误吸发生率。

结论：  

对于吞咽功能障碍患者，我们除了要采取常规措施外，还需通过早期、及时采取干预措施，多专业、多学科协作共同制订合适的训练方案，配合营养支持、加强患者心理素质等，有效促进了患者吞咽功能恢复。

通过给予以上措施，患者能经口进食且能满足机体需要量，无呛咳。

效果评价：  

本次疑难病例讨论能积极主动运用循证护理的方法，将新的护理方法运用到工作中，使患者受益的同时也感受到护士的专业性。

护士长签名：督导签名：

眉山心脑血管病医院  杨桢

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