【麻海新知】患者COVID-19严重程度与其择期住院大手术后结局相关

截至2023年2月，美国报告超过1亿例COVID-19病例。在先前感染SARS-CoV-2人群中，将有15%-20%需接受择期手术。既往研究已报道，COVID-19与患者术后不良结局和并发症相关，这种风险可持续至感染后八周。因此，在COVID-19大流行初期，多个学术组织建议COVID-19后推迟手术7-8周。然而，随着大流行已过渡为地方性流行阶段，延迟患者手术可能恶化其短期和长期健康结局，导致生活质量下降，包括慢性疼痛、行动能力受损和无法工作等问题。因此，是否仍需坚持既往针对此类患者接受手术时相关建议，值的探讨。

SARS-CoV-2感染的严重程度不一，从轻型流感样症状或无症状到需要住院甚至危重监护的全身性疾病。目前，COVID-19患者围手术期管理的大多数指南并未根据疾病严重程度进行分层。先前研究还表明，与无症状或轻型疾病相比，需要住院治疗的严重COVID-19患者的术后ICU停留时间较长。换言之，评估SARS-CoV-2感染的严重程度可能有助于提供更个性化的建议，并防止对感染不严重的患者进行不必要的手术推迟。

2023年7月21日，Ann Surg刊发来自美国威斯康辛大学医学院Anai N. Kothari等完成的一项回顾性分析，探讨大择期手术前SARS-CoV-2感染的严重程度与术后不良结局之间的关联。

方法  

回顾性分析美国最大的COVID-19患者多中心数据来源——国家COVID协作组织(N3C)的电子健康记录数据。纳入2020年1月至2023年2月间接受住院大手术的18岁及以上患者，选取下述手术类型：髋或膝关节置换术、椎板切除术、脊柱融合术、颅骨切除术、主动脉瘤修复术、肺切除术、冠状动脉旁路移植术、食管切除术、乳房切除术、前列腺切除术、结肠切除术、胃切除术、肝切除术和胰腺切除术。

识别患者特征，并加入一个额外的变量“疫情时期”，将疫情分为三个具体时期，每个时期以主要的SARS-CoV-2变异株为特征：“Alpha”时期从2020年1月1日至2021年6月30日，“Delta”时期从2021年7月1日至2021年12月31日，“Omicron”时期从2022年1月1日至2023年2月1日。排除条件包括经自然腔道、经口、内窥镜、诊断(除非开放手术)或移植手术的患者。对接受多次手术的患者，仅使用首次SARS-CoV-2感染后的第一次手术。

COVID-19阳性被定义为在手术前的任何时间内具有阳性实验室检测(PCR或抗原)或阳性COVID-19诊断。排除手术前24h内COVID-19患者。COVID-19严重程度使用WHO临床进展分级(CPS)来确定。轻型定义为仅需门诊就诊(WHO严重程度1-3级)，中型为需要住院治疗但无需肺部支持(WHO严重程度4-6级)，重型为需要住院治疗并接受体外膜肺氧合(ECMO)或有创机械通气(WHO严重程度7-9级)。确定患者疫苗接种情况。完全接种定义为在首次SARS-CoV-2感染前至少14天接种病毒载体疫苗的单剂疫苗或两剂mRNA疫苗。只接种一剂mRNA疫苗或在COVID-19诊断后接种疫苗的患者不被视为完全接种。

研究主要结局是30d综合主要并发症发生率和死亡率，包括死亡率、急性心肌梗死、深静脉血栓形成、肺炎、肺栓塞、肾功能衰竭、呼吸衰竭和脓毒症。对包含在综合结局中的每一个30d并发症进行单独评估。

使用标准描述统计分析未调整的基线特征和具有和不具有COVID-19既往史的患者进行比较。使用多变量logistic回归模型进行调整分析。还拟合额外的logistic回归模型，以衡量30d术后不良结局与SARS-CoV-2感染与手术之间的时间、疾病严重程度和疫苗接种状态之间的关联。

结果

共有387030例患者纳入研究，其中37354例(9.7%)术前被诊断为COVID-19。表1详细描述了有无COVID-19病史患者的基线人口统计学和特征。

在未经校正的分析中，COVID-19病史患者的30d综合主要病残率或死亡率高于无病史患者(12% vs. 11%，P<0.001)。此外，COVID-19病史患者的30d死亡率(1.8% vs. 1.4%，P<0.001)、术后肺栓塞(1.4% vs. 1.2%；P=0.008)、肾功能衰竭(6.9% vs. 6.4%；P<0.001)和脓毒症(3.2% vs. 2.9%；P=0.007)发生率均显著高于无病史患者。在调整年龄、性别、种族、民族、吸烟状况、合并疾病、手术风险和流行毒株后，COVID-19病史患者在30d内出现主要并发症或死亡的几率较高(aOR 1.08 [1.05–1.12])(图1)。

表1 术前有或无COVID-19患者的基线特征和术后30d不良事件  

图1 多变量回归分析COVID-19病史与30d内主要并发症或死亡的关联    

根据与SARS-CoV-2感染的手术时间进行分层。组别包括0-4周(7425例, 19.9%)，4-8周(3936例, 10.5%)，8-12周(2604例, 7.0%)和12+周(23389, 62.6%)。COVID-19后0-4周内进行手术的患者，术后不良事件发生率总体较高，包括综合主要并发症或死亡率(21% vs. 15%；P<0.001)。在调整分析(图2)后，在SARS-CoV-2感染后4周内进行手术的患者，出现30d综合主要并发症或死亡的几率增加(aOR1.44 [1.35–1.53])，死亡率增加(aOR2.37 [2.07–2.70])；深静脉血栓形成(aOR1.36 [1.14–1.61])、肺炎(aOR1.65 [1.47–1.84])、肺栓塞(aOR1.45 [1.21–1.72])、肾功能衰竭(aOR1.29 [1.18–1.40])、呼吸衰竭(aOR1.55 [1.42–1.69])和脓毒症(aOR1.54 [1.37–1.72])均增加。COVID-19与综合主要并发症或死亡率的关系，在感染后12周恢复到基线水平(aOR0.95 [0.91–0.99])。

图2 多变量回归分析感染时间与手术后30d不良事件的关联。

aOR, 调整后比值比    

根据患者手术前COVID-19严重程度对患者进行分层，其中3167例(84.8%)患者属轻型感染，5009例(13.4%)患者属中型感染，655例(1.8%)患者属重型感染。随感染严重程度增加，术后30d不良结局发生率也随之增加。与无COVID-19的患者相比，重型感染患者的综合主要并发症发生率或死亡率最高(59% vs. 15%)，死亡率最高(14% vs. 1.4%)，出院后再入院率也最高(18% vs. 11%)(P<0.001)。在调整患者人口统计学特征、手术风险、疫情阶段和合并症后，中型和重型感染患者在所有不良事件评估中的发生率均较高，除外中型感染患者的肺栓塞(aOR 1.20 [0.97–1.46])和重型感染患者的再入院(aOR 1.20 [0.98–1.47])(图3)。

图3多变量回归分析COVID-19疾病严重程度与手术后30d不良结局的关联    

针对每个COVID-19严重程度 (轻型、中型、重型)，测量患者出现综合不良术后事件的aOR(4)。无论感染和手术之间的间隔时间如何，轻型患者都未显示出风险增加。与没有COVID-19史的患者相比，中型患者在感染后0-4周内(aOR 2.16 [1.88–2.48])和感染后12周之后(aOR 1.26 [1.15–1.37])的术后综合不良事件的风险增加。对重型患者，如果手术在COVID-19后4周内进行，不良事件发生率最高(aOR 10.3 [7.92–13.4])。随时间推移，该风险逐渐降低，但与没有COVID-19的患者相比仍然较高(12周+时，aOR 2.24 [1.67–3.00])。

图4 手术时间和COVID-19疾病严重程度在影响30d内主要并发症或死亡上的相互作用    

在术前有COVID-19的患者中，疫苗接种显著降低综合主要并发症或死亡率(14% vs. 16%, P=0.005)、肺炎(2.3% vs. 3.0%, P=0.003)、呼吸衰竭(4.2% vs. 5.6%, P<0.001)和脓毒症(2.7% vs. 3.3%, P<0.05)的发生率。在调整患者人口统计学特征、合并症、手术相对风险和疫情阶段后，接种疫苗与降低呼吸衰竭几率仍相关(aOR 0.77 [0.66–0.90])(图5)。

图5 多变量回归评估COVID-19既往感染患者接种疫苗与术后30d不良事件之间的关联

结论

COVID-19对患者术后结局的影响与感染严重程度相关，只有中重型与术后不良结局风险增高相关。现有针对COVID-19患者的围手术期管理政策、共识/指南，应依据其疾病严重程度及免疫接种状态进行更新调整。

麻海新知述评

COVID-19作为21世纪首个重大全球流行性疾病，对全球各个领域都产生了重要影响。对麻醉及围手术期医学而言，COVID-19患者是否需要延迟手术、需要在康复后多久适宜接受手术，都是全新且必须回答的临床问题。近四年多来，全球已有较多研究和指南/共识等，对此进行了探讨。

这项研究则基于美国N3C数据保险库(一个包括70多家医疗机构和超过1800万患者的电子健康数据平台)，了解SARS-CoV-2感染严重程度如何影响择期重大住院手术的术后结局。结果表明，COVID-19既往史是不良手术结局的独立风险因素，且在SARS-CoV-2感染后12周内风险仍升高，但这种风险取决于COVID-19严重程度。轻型病例(无需住院治疗)无论手术时间如何，均未增加不良结局风险。中、重型病例在急性感染后持续存在高风险，且持续至12周以上。

该研究结果与疫情早期对SARS-CoV-2感染史患者手术结局进行的研究一致。该研究重新证实，在SARS-CoV-2感染后8周内，术后30d综合主要并发症发生风险仍然增加，但根据严重程度分层，这种风险仅存在于从中型和重型感染中恢复的患者(即需要住院治疗的患者)。轻型患者即使在急性感染后4周内进行手术，也不增加不良术后结局风险。研究还证明，疫苗接种可降低COVID-19病史患者不良术后事件的风险。

该研究中呈现的数据，纳入了2023年3月前接受手术的患者，反映了大流行降级后的数据，包含了。既往研究如COVIDSurg，仅收集到2020年10月之前的数据。该研究纳入的患者则覆盖了三种毒株流行阶段(Alpha、Delta及 Omicron)。因此，该研究基于当前COVID-19患者接受择期手术后结局的最新科学理解，提出针对此类患者住院手术的指导意见：

首先，对拟接受择期手术的所有患者，应评估其COVID-19病史，包括感染严重程度。若有COVID-19，应将其分类为无症状/轻型或中重型。无症状/轻型患者应在阳性检测后至少延迟5天进行手术，以观察并确保其未出现症状进展。如在等待期后仍为无症状/轻型，其直接接受择期手术是安全的。如患者为中重型，或从无症状/轻型转为中重型，应考虑延迟手术，并权衡与延迟手术相关的潜在危害的风险/收益比，尤其是部分对时间敏感的手术。该研究观察到，中重型患者在12周后也未恢复到基线风险水平，故无法推荐标准的手术延迟时间。相反，该研究提倡与围手术期医学团队和/或专门的长期COVID门诊或专家早期合作，以确定最佳的风险降低策略，并在手术前客观评估其生理恢复情况。在该研究作者所在的医院，所有有中重型病史的患者均建议在手术前转诊至术前评估中心进行评估，以评估其疾病康复情况，并协助确定手术最佳时间。

该研究不乏局限性。首先，在N3C数据保险库中使用电子健康记录数据，可能引入偏倚。另一偏倚来源是选择在COVID-19恢复后进行手术的患者。此外，无法直接测量SARS-CoV-2变异与结局之间的关联。

总之，COVID-19既往史是造成住院患者择期大手术不良术后结局的风险因素。风险大小和持续时间取决于COVID-19严重程度。随着大流行已过渡到流行病阶段，COVID-19群体中采用一刀切的风险分层方法，可能导致不必要的手术延误。应在考虑COVID-19疾病严重程度和疫苗接种情况后，对相关共识或指南予以更新。

编译：王智

评述：薄禄龙

原始文献：  

Verhagen NB, SenthilKumar G, Jaraczewski T, et al. Severity of Prior COVID-19 is Associated with Postoperative Outcomes Following Major Inpatient Surgery.Ann Surg. 2023. doi: 10.1097/SLA.0000000000006035.   

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