镇静镇痛：为什么能抗应激？

随着人民生活水平的不断提高和医疗卫生事业的不断发展，人们对健康的定义也在不断变化。健康已不再局限于疾病的治愈，而是追求身体、精神和社会等方面都处于良好的完整状态。随着舒适化诊疗等概念的应运而生，和人民群众对健康品质的追求不断提升，麻醉学科如何进一步发挥自身优势，在健康中国的建设中做出应有之贡献，日渐成为麻醉界需要思考的问题。

近年来，麻醉学科不再局限于围手术期保障，在怎样帮助患者缓解疼痛、快速康复等理念驱动下，麻醉学科相关的一系列新诊疗手段不断涌现，如各种无痛或镇静下接受操作检查、多模式镇痛等，不断为患者提供舒适化诊疗渠道。

麻醉学科迅速发展，各类前沿新知日新月异，这也促使人们在分享和学习麻醉学领域最新研究的同时，如何结合临床上已有经验、习惯和规范，在新旧互补的基础上不断凝练和提升，从而为麻醉学带来更新的认识或思想突破？如何基于最新的临床研究和循证医学证据指导临床麻醉实践？

众所周知，镇静、镇痛是麻醉学科非常重要的专题领域，与每一名麻醉从业人员的临床工作息息相关。本专栏将通过一系列文章，紧密围绕镇静和镇痛，尤其是其抗应激这一本质进行分析，结合当前最新研究文献深入探索和挖掘，为提升麻醉同道尤其是青年麻醉医师的学科知识做一些努力。

一、镇静镇痛抗应激

镇痛镇静治疗是临床麻醉、围手术期和重症患者管理的重要组成部分。适当的镇痛镇静可降低机体应激反应，降低系统氧耗量，表现为稳定的血流动力学状态，患者舒适性提高，并增加对治疗的耐受性，从而保证患者在麻醉和围手术期管理策略的顺利实施。本文力求理顺应激这一概念及其在患者围手术期管理中的角色，并对其与焦虑的关系进行辨析。随后，对镇静的抗应激效应进行阐述，并对镇静分级、常用镇静催眠药物等进行概况式介绍。

按照美国危重病医学学会(SCCM)发布的相关指南，镇静镇痛治疗可达到下述目的：

（1）消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。

（2）帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在重症医学科治疗期间的痛苦记忆。

（3）减轻或消除患者的焦虑、激惹甚至谵妄，防止患者的无意识行为（如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全。

（4）降低患者的代谢速率，减少其氧耗、氧需，使得受到损害的氧输送尽量能够满足机体组织氧耗的需求，并减轻各器官的代谢负担。

（5）尽可能地减少各种炎性介质的产生和释放，有助于减轻细胞与器官损伤。由此也可看出，镇静镇痛的本质是抗应激。

围手术期镇痛是通过药物或其他方法，针对疼痛进行干预的治疗策略。围手术期镇痛可缓解患者疼痛，调节应激反应，并减轻手术带来的身体和心理应激负担。围手术期疼痛会导致一系列的生理和心理反应，导致神经内分泌系统的紊乱，释放一系列应激激素（如儿茶酚胺、肾上腺皮质激素和白介素等）。这些应激激素的释放会进一步引起免疫系统和神经系统的反应，形成一个复杂的应激应答网络。

镇痛药物可通过抑制神经传递疼痛信号的传导，减少疼痛刺激对中枢神经系统的影响，从而减轻疼痛感受和应激反应；抑制应激激素的释放，调节HPA轴功能，减轻手术引起的炎症反应和免疫应激。总之，围手术期镇痛可通过多种途径调控或减轻应激，还有助于维持患者的心理状态和生理平衡。其具体机制还需要进一步研究和探索，以便更好地理解围手术期镇痛对应激反应的调节作用。

通过减轻疼痛，可以降低机体在围手术期应激反应的严重性，从而改善患者的舒适度，并可能对其康复产生积极的影响。就更深层次而言，有效的疼痛管理可以帮助患者抵抗和应对其它应激源（例如手术或慢性疾病），从而有可能影响其长期的生活质量和健康结果。

当然，这并非是指所有镇痛治疗都仅仅是“抗应激”。不同的疼痛治疗策略可能针对疼痛的不同方面和机制，包括疼痛直接源头、疼痛信号传输、疼痛感知加工以及疼痛引发的情绪反应等。因此，需要综合考虑疼痛的生物学、心理学和社会学方面的影响，进而构建更为综合有效的镇痛策略。

事实上，镇痛镇静也已进入了器官保护的新时代。越来越多的研究发现，镇痛镇静对人体的循环、呼吸、免疫、神经系统等具有保护作用。国内外学者大量的基础和临床研究，着眼于麻醉、围手术期和重症医学领域，探讨了一系列镇静镇痛药物效应和管理策略，在预防器官功能异常或恶化中的作用，在改善患者生存质量和预后上的作用。换言之，既往临床可能观察到了镇静镇痛所带来的的患者舒适度这一表征，但其本质是通过不同途径的抗应激效应，实现了器官保护的作用。本专栏后续篇章，也将对此领域的最新进展予以解读。

二、围手术期应激：特征及来源

围手术期应激是指在手术前、手术过程中和手术后的一段时间内，身体受到各种刺激和压力导致的生理和心理反应。这些刺激和压力主要来自于手术本身以及麻醉药物、外科操作、组织损伤、恢复过程等因素，同时又与个体的心理特征密切相关。一般而言，这些反应是人体的自我保护机制，但当应激反应过度时，可能导致诸如感染、心血管、肺及神经系统并发症等不良后果。

围手术期应激可分为生理应激和心理应激两个方面。

生理应激包括：

（1）神经内分泌反应：手术刺激会引起交感神经兴奋和副交感神经抑制，导致儿茶酚胺和肾上腺皮质激素的释放增加，引发心率加快、血压升高等生理变化。

（2）疼痛：手术创伤所致疼痛本身会引发应激反应，从而可能对术后疼痛和恢复产生影响。

（3）免疫系统反应：手术创伤会诱导免疫系统的炎症反应，引发白细胞增多、炎症介质释放等反应。

（4）内环境失衡：手术过程中组织损伤和代谢变化，身体内部酸碱平衡、水电解质平衡、血糖调节等内环境可能发生变化。

在上述生理应激中，疼痛是围手术期应激的一个重要特征。疼痛是手术过程中最常见的问题之一，手术切口和操作会导致组织损伤和刺激神经纤维，从而引发疼痛感觉。这种疼痛可以是短暂的、局部的，也可以是长期的、全身的。手术创伤导致的疼痛刺激可能引发中枢神经系统的应激反应，从而加重围手术期应激。根据《普通外科围手术期疼痛管理上海专家共识（2020版）》，围手术期疼痛可能增加患者术后发生并发症的风险，影响其术后早期活动和康复。在《围手术期急性疼痛管理指导原则（2021）》中，临床医师应进行术前评估，包括评估医疗和心理状况、合用药物、慢性疼痛史、药物使用障碍、先前的术后治疗方案和反应，以指导围手术期疼痛管理计划。此外，临床医师应使用经验证的疼痛评估工具来跟踪术后疼痛，并制定相应的疼痛管理计划。总之，围手术期疼痛管理的目标是减轻患者疼痛，减少术后并发症的风险，促进术后早期活动和康复。因此，疼痛作为围手术期应激的一个主要特征，应得到充分关注和妥善处理。

手术过程本身会引发患者的焦虑和抑郁情绪。这种情绪变化可能与手术的风险、对未知的恐惧、对身体形象的担忧等因素有关。

因此，心理应激包括：

（1）焦虑和恐惧：手术本身对许多人来说是一种不寻常和紧张的经历，可能引发焦虑和恐惧，尤其是对于手术风险较高或没经历过手术的患者。

（2）心理反应：围手术期可能会导致患者情绪波动、易怒、抑郁等不良心理反应。

（3）信息不足：对手术过程的不了解和缺乏信息会增加患者的不安和压力感。

中华医学会麻醉学分会《术前抗焦虑专家共识（2020版）》指出，“适度焦虑有益于激活人体的应激机制，提高应对能力，但病理性焦虑常伴有过度的自主神经功能紊乱和运动性不安，常伴主观痛苦感和社会功能受损”。调查显示，术前焦虑可表现为急性焦虑发作和慢性、广泛性的焦虑情绪，发生率达25%~80%。其医院主要包括下述方面。

对即将接受麻醉手术的患者而言，哪些过程或事件会构成诱发机体应激的原因呢？通常，这包括以下几个方面。

1. 手术过程的不确定性。任何手术都存在着一定程度的风险，手术过程的某种不确定性，无论是手术结果还是术中可能出现的并发症，都可能引起患者的焦虑和应激反应。患者还可能会对麻醉风险以及可能的疼痛和不适感到恐惧和焦虑。

2. 手术前恐惧和焦虑。对大多数人而言，进入手术室接受医疗操作是一种不寻常的人生体验。手术室通常是一个陌生环境，手术室的冷色调、各式医疗设备和医护人员的穿戴，都可能增加患者的焦虑和应激程度。

3. 麻醉药物的影响。麻醉药物本身可能对患者的情绪和应激水平产生影响。有些麻醉药物可能引起患者的情绪波动，这能增加患者的应激水平。

上述应激源，以幼儿、小于39岁的年轻人、女性、受教育程度高、有恶性肿瘤病史的患者为显著，也常见于接受妇产科、美容整形手术的患者中。

总之，围手术期应激反应的程度因手术严重程度及患者的健康状况而异。大型手术、老年患者以及有并发症的患者的应激反应可能更为严重。因此，术前评估、选择适当的麻醉方法和药物、有效的术后护理（如监测生命体征、防止感染、预防肺部并发症等）都是减轻围手术期应激、提升术后治疗效果、增强患者安全性的重要步骤。

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