甘肃麻醉质控大讲堂——“醉”美思路会客厅第十四期成功举办

2023年7月26日，由甘肃省麻醉质控中心主办，甘肃省人民医院麻醉手术科、甘肃省麻醉与脑功能临床研究中心承办的《甘肃麻醉质控大讲堂——“醉”美思路会客厅》第十四期在古麻今醉网平台上成功举办，截至写稿时收获超12.09万人次点击量。

本次病例分享会由同济大学附属上海第四人民医院院长熊利泽教授担任大会主席，甘肃省人民医院阎文军教授、中国科学技术大学附属第一医院李娟教授担任执行主席，中国科学技术大学附属第一医院朱晨晨医师、甘肃省人民医院陈小慧医师进行病例分享。福建医科大学附属第一医院林献忠教授、第四军医大学附属西京医院姬秋和教授、江苏省苏北人民医院高巨教授、中国科学技术大学附属第一医院计颖教授、北京协和医院易杰教授担任讨论嘉宾。 

#01 开场致辞

李娟教授：欢迎各位教授和线上的麻醉同道参加甘肃麻醉质控大讲堂——“醉”美丝路会客厅第十四期病例讨论会。本栏目病例给我们带来了很好的知识更新和临床经验，两位年轻医生给我们带来的病例，有的有惊无险，有的在我们麻醉工作中不常见到的或者是没有想到的，希望通过这些病例的学习，能够吸取经验教训，拓展我们的知识面，提高我们的麻醉医疗质量的管理水平，为病患带来福音以及良好的康复。

#02 病例分享1

讲者∶朱晨晨医师

中国科学技术大学附属第一医院

题目：《坐位开颅术中突发PETCO2下降一例》

病例资料  

男性，53岁，178cm，70kg

主诉:头痛伴右下肢乏力一月余

既往病史: 否认高血压、糖尿病、心脏病等心脑血管疾病史，否认肺部疾病史。

诊断: 顶叶恶性肿瘤

拟行手术:神经导航辅助大脑深部肿瘤切除术

ECG:窦性心律

肺部CT: 散在微小结节

检验结果: 无明显异常

头颅CT:左侧顶叶见囊状低密度影，病灶内见分隔，病灶大小约6.0*4.1cm，左侧脑室受压变窄。

心脏超声报告:二尖瓣少量反流，EF: 64%

术前讨论  

外科术前讨论意见：无明显手术禁忌: 肿瘤位置偏高，考虑特殊体位，术中需麻醉严密监测，必要时手术暂停调整体位。

麻醉科会诊意见：患者ASAII 级，无麻醉禁忌；严密监测管理，避免空气栓塞等特殊体位导致的严重并发症。

术前准备  

气管内插管全麻

BIS监测、常规心电监护、无创动脉测压，中心静脉 穿刺置管

通气，维持PETCO2为33mmllg

体温保护

严密监测PETCO2，时刻警惕，及时处理

麻醉经过  

15: 00 患者入室: 常规心电监护。

15: 30 麻醉诱导: 局麻下行桡动脉穿刺置管，给与依托米脂14mg+舒芬太尼25μg+罗库溴铵50mg，气管插管顺利，之后行右颈内静脉穿刺置管。

15: 35 麻醉维持:丙泊酚靶控输注。2.0~2.5μg/ml+瑞芬太尼0.05~0.2μg/(kg*min); 吸入氧浓度为60%; 调整呼吸参数维持呼气末二氧化碳在35-40mmHg，根据术中情况泵注去甲肾上腺素。

16: 10 外科医生摆体位，固定四肢，麻醉医生将压力传感器位于耳部归零校准。

16: 40 手术开始，患者生命体征平稳。

17: 10 患者出现一过性呼气末二氧化碳下降至17mmHg。时长约3-4分钟，此时血压、心率、脉搏氧饱和度尚且正常。

外科处理

麻醉医生紧急告知手术医生疑似发生空气检塞可能，手术医生随即暂停手术、调整体位 (头低位) 并用生理盐水封闭创口，抽取动脉血行血气分析，对症处理后呼气末二氧化碳恢复正常，期间其余生命体征维持正常。

术中液体管理

出入量: 胶体1000ml，晶体2500ml，出血200ml

术毕约30min后患者苏醒，脱氧观察后拔除气管导管。

患者意识清醒，回答切题。

吸空气可维持SPO298%。

PACU观察约30min后送回病房。

讨论与结论    

分类: 静脉空气栓塞、动脉空气栓塞、反常性空气栓塞。

反常性空气栓塞: 静脉系统或右心房的空气栓子，通过心内的交通 (卵圆孔、房间隔) 从右心系统进入左心系统，引起心、脑、肾及外周血管的动脉栓塞。

发病因素: a.医疗操作: 深静脉、动脉、胸腔穿刺; b.手术操作: 心脏大血管手术、颅脑手术、髓关节手术等; c.腔镜手术: 经皮肾镜、宫腔镜、腹腔镜手术等: d.其他:高压氧治疗、加压输血等。

坐位手术的受益与风险并存，尽管其可以为后颅窝、第四脑室区域提供更好的术野，但并发症，尤其是空气检塞的发生率却明显高于其他体位。

本例患者术中出现一过性呼吸末CO2明显降低，在对症处理后，呼末恢复正常，但未出现循环抑制的情况，此时应当如何鉴别诊断，并予以安善处理?

监测问题--呼吸机故障、呼末管路进水泡堵塞 (不考虑)

组织本身代谢--健康机体，无遗传代谢疾病 (不考虑)

呼吸系统问题--心肺功能良好，短时间的过度通气，需要过程 (不考虑)

循环系统问题--体循环休克? 肺循环栓塞? (手术刚开始不久，无大量失血，低血压引起的PETCO2下降需要一定的时间)

座位开颅的特点  

外科医生：好暴露；血液下移，静脉空虚，减少出血。

麻醉医生：没有便利，增加工作挑战。

坐位开颅的缺点

一系列循环问题:静脉回流减少，降低病人的心输出量。(对于麻醉后病人，交感抑制，这种作用更加明显)

进气：循环呼吸系统栓塞，器官衰竭。

特殊病人  

进气危害  

静脉栓塞 (VAE) 的危害主要取决于进气的速度和容积快速进气<0.5ml/kg，仅表现为PETCO2下降和SPO2下降 (V/Q失调)，轻度的血压下降。

快速进气>2ml/kg，则会出现胸痛、右心衰竭、循环虚脱甚至危及生命。

预防手段（麻醉医生）  

术前病史，术前心脏超声发泡试验可以发现潜在的卵圆孔未闭。

经食道超声心动图 (TEE)(最敏感，可检测到0. 02ml/kg。

胸口多普勒 (PCD)PETCO2(方便、实用,可检测到0.5ml/kg，特异性不高)。

探头放置在胸骨右侧第3-6肋间。

发出规律的斯斯响声中断代之以不规律的嘈杂音。

可以监测到0.2ml的小气泡。

紧急处理（外科医生与麻醉医生）  

立即将患者放置头低位，左侧卧位。

外科医生立即用湿棉片或湿纱布填塞组织切口，骨蜡封闭骨端，并用大量生理盐水冲洗术野。

循环不稳时给与相应的血管活性药物 (去甲肾上腺素+麻黄素)。

上腔静脉插入中心静脉导管是用于诊断和治疗空气栓寒的一种有效手段，如从导管内吸出气泡基本上可以确诊空气栓塞 (需要特殊深静脉导管)。

特殊的深静脉导管 (监测治疗手段)  

当导管进入上腔静脉时，产生正常的P波。

到达窦房结时，P波突然升高。

进入右心房与上腔静脉交界处时，P波的波幅可达到最高位于右心房的中部时，出现双相高振幅P波。

超过右心房中部时，P波出现倒置。

如果术中出现心跳骤停，立即将患者放置左侧卧位，头部轻度下倾必要时行心肺复苏和高压氧治疗。

其他(易发生空气栓塞的手术)  

任何部位只要存在开放的静脉且与右心房相比存在压力梯度均可致VAE的发生。(包括: 肝脏移植、体外循环下心内直视手术、加压输液、宫腔镜检查、膀胱充气、硬膜外麻醉时应用空气阻力试验、中心静脉穿刺置管引入鞘管时)

腔镜手术:宫腔镜、经皮肾镜、腹腔镜手术等。(国外报道宫腔镜治疗术中空气栓塞的发生率可达10%。)

病例一讨论问题Q

1、呼气末二氧化碳监测对空气栓塞诊断的及时性?

2、发生空气栓塞时心电图发生的变化和普通的静脉栓子的脱落是否发生相同的改变?

3、特殊静脉导管对抽气的有效性?

林献忠教授

福建医科大学附属第一医院

呼气末二氧化碳作为一项无创、实时、连续的功能学监测指标，在临床工作中，应用越来越广泛。作为临床的麻醉医生，我们应该及时的监测呼气末二氧化碳的变化，尤其是瞬间的变化，甚至可以以此做出最初步的鉴别，多数手术麻醉患者在发生空气栓塞时常无明显症状，空气栓塞的诊断需靠麻醉师的严密观察和监测，需要麻醉师进行及时的处理。

高巨教授

江苏省苏北人民医院

朱晨晨医师带来的病例非常具有讨论和学习意义，其手术团队发现及时，处理到位，也可以看出朱晨晨医师具有较好的临床素养和培训，包括病例复盘的时候，也有很多可圈可点的地方。刚才林献忠教授提到的，呼气末二氧化碳监测对空气栓塞诊断的价值，诊断明确，座位的体位、特别的临床表现，比如呼气末二氧化碳在此期间下降到17mmHg，持续三到四分钟这样的临床表现，血压没有影响，血氧饱和度没有影响，给我们非常明确的提示，呼气末二氧化碳作为一项无创、实时监测，灵敏度非常高，但是当血压或者说血氧饱和度不变的时候，呼气末二氧化碳分压突然降到5mmHg或者10mmHg以下的时候，我们就要高度疑似栓塞的问题。呼气末二氧化碳监测是我们最常用到的，当然还有其他监测对于空气栓塞具有一定的价值，比如心电图，心脏区域的听诊，胸部的X片等等，在没有大量进气的情况下，它们特异性和灵敏性都不会很高，这就会涉及到你的第二个问题，当然对于患者来说，不管是发生空气栓塞还是静脉栓子脱落都是高危因素，而且对于发生该情况的性质和来源要进行追溯，空气栓塞必须要符合两个条件才会形成，第一空气进入破损的血管，第二右心房要有压力的梯度，但是如果封闭工作做好了，就可以把患者从危险边缘拉到平稳状态上来，静脉栓子的情况与此不同，所以我觉得它们在心电图上的变化也是不尽相同的。

易杰教授

北京协和医院

针对特殊静脉导管对抽气的有效性，这里面有几个问题，从年轻大夫的角度来说，一定要掌握空气栓塞的诊断和治疗，从呼气末二氧化碳突发性的降低，第一反应就是栓塞，具体什么栓塞，我们需要继续观察和诊断，对于这个病例来说，空气栓塞的可能性更大，麻醉状态下的病人很多状况会被麻醉所掩盖，从快速诊断上来看，我们更需要的是怎么看待这种情况的治疗，要想把病人有效的救治回来，实际上患者空气栓塞的量和速度都是很重的因素。对于剂量不算大的栓塞，从文献报道的角度来说，静脉导管的抽吸是有用的，但对下静脉导管的快速性的要求是很高的。

计颖教授

中国科学技术大学附属第一医院

手术过程中有可能会出现破孔情况，颅压一高，里面静脉压力低，很可能出现栓塞，在这个手术中，麻醉科医生非常仔细，及时给我们提示了生命体征指标状况和问题，及时终止手术，之后病人的各项指标都趋渐平稳，呼气末二氧化碳以及空气栓塞的指标和监测是非常重要的手段。

病例分享2

讲者：陈小慧副主任医师 甘肃省人民医院

题目：《一例患者无痛胃镜检查后肌无力的思考》

病例资料  

一般情况：患者女性，26岁，身高160cm，体重: 44kg；

主诉：上腹部疼痛伴恶心，阵发性咳嗽咳痰伴乏力；

现病史：既往体健，患者于入院前1年受凉后出现阵发性咳嗽，咳黄白色粘痰，易咳出。并伴有上腹部疼痛及恶心呕吐，以及无明显规律的发热，体温最高40°C。无胸闷、气短，无咯血及血痰，无心悸及阵发性呼吸困难。自服药物治疗(具体不详)，症状无明显好转;

首次住院：2022年6月18日就诊于当地医院，胸部CT示: 左下肺感染性病灶并实变，右肺中下叶慢性炎症，左侧胸腔积液。诊断为“重症肺炎、肺结核、结核性多浆膜腔积液”给予抗感染、抗结核等对症治疗 (具体用药不详) ，咳嗽咳痰腹痛有所好转出院。

再次住院：2022/07/08 (出院后半月) ，患者因心悸头晕，活动后加重再次入院，气管镜示: 左侧主支气管至下叶支气管粘膜充血、水肿，管腔尚通畅;下叶后基底段支气管粘膜充血水肿，糜烂坏死，支气管管腔狭窄。诊断为“肺结核、支气管结核、结核性多浆膜腔积液“，给予异烟肼、利福平、呲嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核方案治疗，好转出院;

第三次住院：2月前患者腹痛症状再次加重，诊断为“肝脓肿胆囊炎”，给予肝脓肿穿刺置管引流，腹痛症状缓解出院，一月后复诊时拔除引流管;

第四次住院：拔出引流管一月后，患者再次因上腹部疼痛不适，偶伴恶心入院。神清、精神欠佳，饮食差，睡眠欠佳。无腰痛，无尿频、尿急、尿痛等症状;

既往史：无神经肌肉疾病、无肢体运动异常病史；

个人史：无吸烟、饮酒史，无药物过敏史等；

家族史：父母体健，无结核病史，无其他特殊疾病史；

入院查体：

T: 36.6°C HR:100次/分 R: 18次/分 BP: 120/87mmHg

双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，左上腹压痛阳性，无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿，余未见异常。

麻醉前评估-辅助检查  

麻醉方法及预案  

麻醉方法

 麻醉预案

麻醉管理

后续情况

多学科MDT

后续治疗情况

术后管理及转归

讨论问题 Q  

1、该患者实施麻醉前相关检查是否充分? 还需要完善哪些检查?

2、对于实施深度镇静的麻醉，临床上选择哪些麻醉药物更恰当?

3、该患者能否诊断为依托咪醋导致的继发性肾上腺皮质功能不全? 还需要完善哪些检查来确定或排除诊断?

4、导致该患者苏醒延迟和肌无力的可能因素有哪些? 如何尽早诊断和治疗?临床麻醉中如何规避此类事件的发生?

林献忠教授

福建医科大学附属第一医院

针对患者的介绍，追溯原因的时候，我有几个疑问，病人在入院做检查期间有提到精神状态不好，那不好的是什么样的状态？平常是否爱活动？对于这么年轻的女性遭受如此苦难是一次精神上的打击，关于检查方面，肾上腺皮质功能不全，甲状腺的功能，有没有做这方面的检查？我个人觉得比较重要的一点是不能忽视结核病的病人，有没有其他并发症，或者是肝功能的损害等。

阎文军教授

甘肃省人民医院

一是患者对自己的病情处于一个非常淡漠或不在乎的状态，也没有规律服药，更没有积极配合。二是当时请我去会诊，开始我是考虑依托咪酯导致的继发性肾上腺皮质功能不全，所以我是采用了青蒿治疗并督促他们对皮质醇进行一些列的检查。

高巨教授

江苏省苏北人民医院

本次病例患者是年轻的女性，就肾上腺皮质减退的问题，有原发性的和继发性的，如果不排除肾上腺结核导致的，肾上腺功能的减退就是原发性的，如果是继发性的，考虑的因素就更多了，继发性肾上腺功能的减退往往有体位性低血压、乏力、体重减轻、电解质的紊乱等。但是此次病例来看，ACTH是降低的，皮质醇是降低的，这些是支持肾上腺皮质功能的降低，但是有很多不支持的点，比如电解质没有异常，临床表现、体征也不是很符合。我个人认为，在这个年龄段不能排除重症肌无力的问题，因为就算肾上腺功能不全，对肌力的影响不会这么严重。

阎文军教授

甘肃省人民医院

我当时也是查了一些资料，当时也是怀疑抗结核药物和麻醉药协同之后会不会引起一些问题，但是目前没有相关文献。

易杰教授

北京协和医院

本次病例中该病人之前是做过肝脓肿切开手术，如果是全麻情况下做的，那么她在三个月之后就做了胃肠镜，如果上次全麻下做的肝脓肿切开引流，如果没有其他状态出现，那么仅仅做了胃肠镜就引起肌无力，这种情况是很少见的，病人是否可以在病房翻身，如果可以做到，肌力可能不止三级四级的，这是我的疑问。另外，我注意到患者用了一年的抗结核药，在她用的四联抗结核药里，异烟肼和乙胺丁醇从说明书的不良反应里就标明了可以造成病人的乏力，但是乏力和肌无力还是不同的概念，但是我们不能排除病人因为长期使用抗结核药物引起的乏力，从而造成这样的缺陷。

姬秋和教授

第四军医大学附属西京医院

首先是讨论患者是否有肾上腺功能不全的问题，从此次病例的讲解中，什么类型的肝脓肿，包括肺部支气管镜的检查等，没有放到这上面来展示，但是从病人长期的抗结核经历，我就假设是肺的结合性感染，毕竟下了支气管镜，也用了肝脓肿的穿刺或者称之为切除，既然做了这些手术措施，就一定会涉及这方面的检查。如果是继发性的肾上腺皮质功能不全，一定有高ACTH，如果是慢性的，一定会有皮肤色素沉着，这是非常典型且容易发现的特征，而且该病人上腹痛，做无痛胃镜，我相信一定会做上腹部CT。谈到肾上腺功能不全，就会谈到依托咪酯可能导致的肾上腺功能不全，它的机制是抑制了肾上腺的合成酶，可能引起暂时的肾上腺功能不全，但不是长期的，该病例我不认为是依托咪酯导致的肾上腺功能不全，当然也不能完全排除。刚才有教授谈到重症肌无力，我觉得有些勉强，从发病情况来看，似乎不太像，这种肌无力可能在临床表现出来了，但是我有个问题是确实是肌无力吗？这需要进一步完善检查。从继发性肾上腺不全的角度上来说，我觉得可能性不较低，神经炎和其他各种因素的影响可能会更大一些。

#04 大会总结

李娟教授：通过特殊病例的分享与探讨，不仅是麻醉科室的，还给我们更多的麻醉以外其他专科的知识，在围术期，我们不仅关注外科，还包括内科的病种，当然包括用药以及麻醉药各个方面的重要性。我也相信通过今天的病例分享，线上的同仁和我们麻醉医生也收获满满，最后感谢各位教授精彩的点评和经验分享。

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