【爱儿小醉】婴儿腹股沟疝手术围手术期处理：近期文献综述

复旦大学附属儿科医院

1 引言

腹股沟疝手术是婴儿最常见的选择性手术之一。腹股沟斜疝，如发生在儿童身上，定义为腹部内容物(如肠、卵巢、网膜)通过阴道突未闭突出。足月出生的婴儿中有3%-5%发生此病，而在33周前出生的婴儿中高达15%发生此病。婴儿腹股沟疝发生的最常见危险因素包括早产(9%-20%的风险)、男性(1岁以下87%为男性)，极低出生体重和机械通气。

即使在无症状的婴儿中，由于嵌顿的高风险，腹股沟疝的存在也需要手术修复;据报道，1岁以下儿童的这一风险约为8%，早产儿的风险最高，约为20%。年龄在2个月以内发生的疝气显著增加手术后发生对侧疝气的可能性，因此双侧修补术最常用于早产儿。

由于发育生理的差异，以及与先天性异常和早产相关的合并症的可能性增加，新生儿和婴儿的围手术期风险高于大龄儿童。澳大利亚一家三级儿科中心对围手术期死亡率的回顾显示，新生儿(30天)的儿童围手术期死亡率最高，为1.801%，而使用麻醉药的婴儿(31天至1岁)死亡率为万分之四十，10 - 17岁使用麻醉药的大龄儿童死亡率为0.4%。这在另一个澳大利亚中心最近的一项类似研究中得到了呼应，该研究显示，新生儿围手术期死亡率为2.27%。新生儿和婴儿在麻醉下发生严重呼吸和心血管不良事件的比率很高，为35%，高于年龄较大的儿童。

早产儿童约占全球新生儿总数的10%。他们有相关合并症的比例更高，如慢性肺病、早产儿视网膜病变、坏死性小肠结肠炎和神经系统疾病，如脑室内出血和脑室旁白质软化。因此，早产儿比足月儿更有可能需要手术，围手术期风险也更大。

对于那些关心围手术期护理的人来说，腹股沟斜疝的共同性质，结合高危人群主要包括早产儿，使其成为一个特别感兴趣的领域。尽管在婴儿腹股沟疝手术领域有大量的文献，但麻醉医生、外科医生和新生儿学专家对这些患者的最佳围手术期管理仍有很多争论。临床医生提出的问题包括：何时进行手术，手术方式的选择(开放还是腹腔镜)，麻醉方式的选择，包括局部麻醉还是全身麻醉(GA)和使用的气道设备，麻醉选择对发育中的大脑有什么影响?关于父母或照顾者的关注点、优先事项或目标，文献中缺乏证据，但显然他们的意见确实很重要，也应该很重要。 

2 时机

由于腹股沟疝嵌顿的风险和由此导致的发病率，腹股沟疝修补术的需要似乎在外科学界达成了普遍的共识，但对于婴儿非嵌顿性腹股沟疝的理想手术时间仍然存在许多疑问。关于修复时间的决定取决于支持早期修复手术有嵌顿风险和支持延迟修复的围手术期麻醉风险之间的平衡，因为有充分的证据表明，全身麻醉和术后呼吸系统风险与月经龄呈负相关。一项以人口为基础的纵向研究显示，婴儿的总体嵌顿率约为8%，是0-15岁儿童总体嵌顿率(4%)的两倍。这项研究没有发现早产婴儿和足月出生婴儿的嵌顿率有任何差异，但它并不是专门设计用来探讨手术时机的。与此相反，几项研究,包括最近对早产儿早期与延迟修复的Meta分析显示早期修复可显著降低嵌顿风险，但术后呼吸系统并发症的风险较高。一项大型多中心随机试验比较了出院前或满月后55-60周接受腹股沟疝手术的早产儿的结果，旨在明确地解决这一重要问题，该试验即将完成。

欧洲儿科外科医生协会证据和指南委员会最近发布了一项建议，将婴儿的修复推迟到出院后可能有利于预防呼吸系统并发症和疝气复发。但是，必须考虑到婴儿家庭的社会因素;如果失访、严重的经济困难和距离治疗医院很远，例如居住在澳大利亚或加拿大地区和偏远地区的家庭可能需要在出院前进行修复，以平衡婴儿及其家庭的总体最佳利益。

3 手术方式：腹腔镜与开放对比

传统上，儿童和婴儿的腹股沟疝修补术是经腹股沟皮肤皱褶行开放手术。虽然该入路存在多种同名的变化，但基本原则是尽可能在腹股沟内环近端分离、结扎并最终切除疝囊。该手术仍然是儿童普外科中最常用的择期手术;每年有多达2000万例腹股沟疝手术。该手术的目的是永久解决腹股沟问题，同时尽量减少术中并发症，如精索/血管/卵巢损伤或出血，以及术后并发症，如血肿、鞘膜积液、伤口感染和疝气复发。该技术非常可靠，发病率极低。

随着微创技术的出现，外科医生对腹股沟疝修补技术进行了多次修改。早期的一种未能获得大规模牵引力的方法是通过腹股沟入路用穿刺器插管疝囊，然后用带角度的腹腔镜检查对侧腹股沟。这项技术并没有改变传统手术技术处理同侧腹股沟的原则。腹腔镜的目的是检查对侧内环是否存在未鞘状突必闭——本质上是构成疝囊的腹膜的异常延伸。尽管晚期疝发展的确切风险尚不明确，但鞘状突未闭的存在可以明确预测未来疝的发展。在这种腹腔镜手术中，对侧鞘状突未闭的正确识别通常会触发腹股沟探查和治疗此前“无症状”的疝行开放式疝修补术。

越来越多的儿科外科医生选择通过在脐部连接摄像头接口的传统腹腔镜技术来识别和修复小儿腹股沟疝。这允许在不开腹股沟切口的情况下解决同侧疝，如果需要也可以检查及修复对侧疝。来自欧洲和北美的数据证实，腹腔镜手术越来越受欢迎，开放式手术仍然更受欢迎。随着儿童腹腔镜腹股沟疝修补术的日益普及，出现了许多不同的技术变化——美国胃肠和内窥镜外科医师协会最近编写了一份优秀的纲要，列出了20种独特的手术方法。重要的是，这些都遵循了控制腹股沟内环疝“颈部”的原始外科格言，并且没有任何修复使用网状物或其他外源性材料来加强闭合。

由于手术技术过多，结果和并发症发生率的比较数据很难分析。事实上，多个重叠的系统评论有选择地包括或排除了关于该主题的不同来源数据。尽管存在这些差异，但相对清楚的是，腹腔镜方法治疗小儿腹股沟疝的风险与同侧表现病理相当，同时降低了对侧异时性疝的风险。在比较开放和腹腔镜技术时，资源利用率可能存在差异:一些研究表明，开放入路可以更快地治疗单侧疝，而腹腔镜可以更快地修复双侧疝(或对侧鞘状突未闭的同侧疝)。此外，腹腔镜在处理嵌顿腹股沟疝的情况下较易复位和检查嵌顿内容物可能是有利的;最近的一项系统综述记录了住院时间较短和总体并发症较少。

4 麻醉方法

对于婴儿腹股沟疝修补已经尝试并报道了许多不同的麻醉方法，从单独的蛛网膜下腔阻滞或骶管阻滞或镇静到全身麻醉联合（或不联合）骶管阻滞或其他区域阻滞。对于全身麻醉来说，气道管理变化很大，从面罩到喉罩或气管插管。临床实践中的巨大差异凸显了婴儿腹股沟疝修补缺乏“金标准”麻醉方法。

局部麻醉及全身麻醉的问题和局限性，在这个特殊的往往是高风险的群体已经促使考虑其他麻醉技术。已经描述了许多技术，但尚未应用到临床实践中，可能是由于缺乏适用性，或没有被外科医生，麻醉医生或两者认可。

麻醉方法的选择要在为疝修补术提供最佳手术条件同时尽量减少婴儿围手术期麻醉风险和整个治疗团队的技术技能之间取得平衡。对单个患儿来说，当地和医疗机构因素也可能在临床医生的麻醉技术选择中发挥作用。

5 蛛网膜下腔阻滞

脊髓阻滞包括向婴儿蛛网膜下腔注射局麻药，持续时间为45-85分钟，但有报道长达128分钟这不仅需要麻醉师的临床技能，而且需要整个团队的临床技能，包括在脊髓针插入时牢牢地抱住婴儿主要适用于单侧手术或单侧疝。较小的婴儿可能会在没有镇静的情况下入睡或保持镇静状态，或在脊髓注射后单独口服蔗糖。尽管进行了适当的阻滞，但体型更大、更健壮的婴儿仍会哭泣和移动，更有可能导致阻滞失败，31导致一些临床医生对适合脊柱技术的婴儿设定了体重、年龄或体型上限。时间压力会给整个治疗团队增加额外的焦虑，使他们无法及时进行手术。

蛛网膜下腔阻滞包括向婴儿蛛网膜下腔注射局麻药，持续时间为45-85分钟，但有报道长达128分钟。这不仅需要麻醉医生的临床技能，而且需要整个团队的合作，包括在脊髓针插入时牢牢地抱住婴儿。主要适用于单侧手术或单纯性双侧疝。较小的婴儿可能会在没有镇静的情况下入睡或保持镇静状态，或在脊髓注射后单独口服蔗糖。尽管进行了适当的阻滞，但体型更大、更健壮的婴儿仍会哭泣和移动，更有可能导致阻滞失败，导致一些临床医生对适合蛛网膜下腔阻滞的婴儿设定了体重、年龄或体型上限。时间压力会给整个治疗团队增加额外的焦虑，使他们无法及时进行手术。

与全身麻醉相比，蛛网膜下腔阻滞的好处主要显著减少呼吸系统并发症。一项专门比较蛛网下腔阻滞和全身麻醉对早产儿的meta分析发现，蛛网膜下腔阻滞的呼吸暂停发生率较低(9% vs. 全麻组的20%)，术后机械通气风险较低(1.9% vs. 全麻组的13%)，心动过缓率发生较低。总体而言，蛛网膜下腔阻滞失败率为7.5%，手术时间较短。

阻滞失败通常被定义为未能找到蛛网膜下腔、植入局部麻醉剂或建立适当的阻滞。据报道失败率为9-20%。在某些情况下，如临床医生或实践量较低的中心，失败率可能更高。如果手术持续时间超过阻滞持续时间，可以通过多种方式进行管理，例如镇静或镇痛辅助，但可能需要转换为GA。在手术过程中转换为GA会增加治疗团队的压力，并可能增加患者的风险。

全身麻醉与蛛网膜下腔阻滞的比较研究——比较呼吸暂停和神经发育的结果，一项随机对照试验(GAS研究)比较了在接受清醒局部麻醉或全身麻醉的婴儿的结果，显示总的呼吸暂停发生率没有显著差异，只是在苏醒室内清醒区域麻醉的早期(术后不到30分钟)呼吸暂停有很小的差异。重要的是，这项研究的目的是观察神经发育，因此，小于27周出生的婴儿和那些有不良神经发育结局风险的婴儿被排除在研究之外，这可能影响了这一结果。

6 骶管阻滞

骶管阻滞，即向尾侧硬膜外间隙注射局麻药，是儿童手术中最常用的区域阻滞之一，可作为单一麻醉技术，也可作为镇静或全身麻醉的辅助手段。据报道，儿童成功的骶管阻断率高达94%。

骶管阻滞已被证明可提供长达170分钟的手术麻醉和长达15小时的镇痛。骶管阻滞提供麻醉和镇痛的时间明显长于蛛网膜下腔阻滞，并具有提供术后和术中镇痛的额外好处。小儿麻醉中利用超声引导进行骶管阻滞具有进一步提高成功率的优点，因此增加了临床医生的经验，更高的成功率和良好的安全性，使其成为婴儿腹股沟疝手术的热门选择。

在婴儿腹股沟疝手术中，单独使用清醒骶管阻滞已被描述过，但它被认为技术上困难，不可靠，不是一种常用的麻醉方法。一项小型随机对照试验显示，单独使用骶管阻滞比单独使用蛛网膜下腔阻滞更能提高成功率、术后镇痛和恢复时间。

没有气道设备的骶管阻滞和静脉麻醉不是一种广泛应用的麻醉技术，但在儿科麻醉界正在获得极大的兴趣。228名采用深度镇静(咪达唑仑、纳布芬和异丙酚)联合骶管阻滞接受手术(不是针对腹股沟疝)的婴儿是有效的，尽管27%的患者使用七氟醚进行静脉穿刺，术后呼吸暂停(1%)和喉痉挛(2%)发生率低。

一项随机对照试验比较婴儿在骶管阻滞和右美托咪定镇静下接受开放式腹股沟疝修补术的应用，发现在不需要额外麻醉剂的情况下手术成功率为90%。与全身麻醉组相比，骶管右美托咪定组麻醉时间更短，心动过缓(无需干预)较多，但较少发生低血压和术后低氧血症。相似地，最近一项对20名婴儿进行腹腔镜腹股沟疝修补术的回顾性报告显示，该技术是一种有效的替代全身麻醉的方法，术后低氧饱和度和呼吸暂停发生率较低。同一组织最近表明，该技术在婴儿开放和腹腔镜疝修补术中是一种替代全身麻醉的可行方案。

7 全身麻醉

全身麻醉是欧洲婴儿手术最常用的麻醉方法。其优点是提供最佳的手术条件(病人不能移动，没有时间压力)和临床医生在处理婴儿时所熟悉的一种技术。然而，缺点是通常需要气道设备，给予阿片类药物用于镇痛以及药物对发育中大脑的潜在影响。

婴儿腹股沟疝手术选择全身麻醉有明显的气道并发症、早期呼吸暂停和术后通气时间延长的风险。一项对485例婴儿接受全身麻醉疝修补手术的回顾性研究显示，总的呼吸并发症发生率为9%，在手术时月龄45周以下的婴儿中，这一比例上升至35.5% 。

对263例接受腹股沟疝手术的前早产儿的进一步回顾显示，术后整体呼吸机依赖性为8.3%，在出院前手术的婴儿增加到14.7%。据报道，术后呼吸机依赖性高达25%。

全身麻醉可与区域阻滞技术(脊髓、骶管、硬膜外、髂腹股沟阻滞或局部麻醉浸润)联合使用。这样做的好处是最大限度地减少麻醉剂的使用量，并减少对阿片类药物的需求，这对于有阿片类药物诱导呼吸功能障碍风险的足月儿和早产儿来说是一个重要的考虑因素。一项对接受泌尿外科手术的儿科患者的研究表明，全身麻醉联合骶管阻滞可以减少术后疼痛和术后阿片类药物的需求。一项针对小儿腹股沟疝修补的meta分析比较了骶管阻滞与神经阻滞或伤口浸润，发现在术后疼痛评分或缓解疼痛方面没有显著差异。

8 全身麻醉气道管理

腹股沟疝手术全身麻醉可采用多种气道设备，如面罩通气、喉罩通气或气管内插管。与气管内插管相比，使用面罩或喉罩气道的婴儿术中和术后气道不良事件(如喉痉挛、支气管痉挛和低氧血症)的风险一直较低。一项针对婴儿接受全身麻醉手术的随机对照试验显示，使用喉罩比使用气管内插管不良事件(18%对53%)显著减少。此外，喉罩已被证明成功应用于婴儿腹股沟疝手术中。由于不良事件的风险较低，婴儿腹股沟疝手术更倾向于使用面罩或喉罩气道，然而，其他因素，如反流或反流的风险、对通气压力要求较高、喉罩不适合以及对小婴儿使用喉罩不熟悉，都需考虑使用气管内插管。

多年来，高流量鼻吸氧已广泛应用于婴儿，特别是早产儿。在成人麻醉和儿科重症监护，它也是一种新兴的气道管理模式。在几项研究中，它已被证明对接受麻醉的儿童是安全有效的，包括对困难气道儿童进行气道手术。到目前为止，它似乎还没有被常规用于儿童腹股沟疝手术的气道管理，尚不清楚在这种情况下它的好处。

9 神经发育

麻醉对发育中的大脑的影响是一个备受争议的话题，美国食品和药物管理局(FDA)于2016年发布了一份《药物安全通讯》(Drug Safety Communication)警告称，“在3岁以下儿童的手术或手术过程中，反复或长时间使用全身麻醉和镇静药物……可能会影响儿童大脑的发育”，这一声明主要基于临床前研究。 

迄今为止发表的唯一一项旨在评估麻醉对神经发育影响的大型随机对照试验，全身麻醉或婴儿期觉醒-区域麻醉(GAS)研究显示，婴儿在腹股沟疝手术中接受全身麻醉或区域麻醉的总智商相当。然而，在最近的两项Meta分析中包含GAS研究的结果;一项研究表明，儿童时期接触全身麻醉会显著增加行为问题和诊断神经发育障碍的风险，另一项研究表明，短暂或单一的早期麻醉接触与智力的客观测量无关，但与父母报告的行为问题显著增加有关。迄今为止的证据表明，麻醉对神经发育的影响仍然值得怀疑，应鼓励医生在可行的情况下继续避免或限制婴儿接受全身麻醉。

总结

在过去的四十年里，腹股沟疝修补术作为婴儿最常见的手术，一直是争论和研究的主题。尽管如此，仍有许多问题没有得到明确的回答。为了制定理想的多学科围手术期护理计划，麻醉医生必须考虑婴儿的特定并发症和风险、手术时机、技术和技能、医生本身的专业技能和偏好以及医疗机构环境。这可能有助于临床医生制定自己的决策树，为每个婴儿选择最佳的麻醉方法。需要做更多的工作来探索父母/照顾者对婴儿围手术期的关注和优先考虑。

何志伟 摘译

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