【醉翁之艺】术后认知功能系列之五：老年患者术前是否应该使用苯二氮卓类药物来抗焦虑？

40%~65%的患者术前焦虑水平较高。如果不进行治疗，术前焦虑与术后疼痛增加、阿片类药物需求、术后焦虑、谵妄、死亡率和患者满意度评分下降相关。最近的研究表明，38%~65%的老年患者在麻醉护理期间接受了苯二氮卓类药物。最近的文献质疑术前使用苯二氮卓类药物进行抗焦虑是否与谵妄增加有关。根据目前的文献状况，讨论了老年患者术前是否使用苯二氮卓类药物用于抗焦虑的两个对立论点，其结果发表于2023年4月的Anesthesia&Analgesia杂志。

正方：建议使用苯二氮卓类药物治疗老年患者的术前抗焦虑

对于所有老年患者来说，术前有必要给予苯二氮卓类药物来缓解焦虑。术前焦虑如控制不佳，可引起谵妄、术后疼痛、术后焦虑和死亡率等发生率增加。有研究表明，大多数患者认为焦虑会带来情绪困扰，并希望得到诊治。另一项研究表明，大多数患者不论是否认为自己存在焦虑症，都希望服用抗焦虑药物。目前缺乏证据表明术前单次使用苯二氮卓类药物抗焦虑会造成严重后果。以下详细介绍了苯二氮卓类药物对重度焦虑患者的治疗优势，反之其他替代抗焦虑治疗可能并不适合所有患者。 

一、 老年 患者 术前苯二氮卓类药物与术后谵妄的关系

美国老年病学会(AGS)于2015年和欧洲麻醉学会于2017年发布了第一份术后谵妄指南，建议老年患者避免使用苯二氮卓类药物。但此建议合理性的科学证据等级较低。这些建议是基于2012年苯二氮卓类药物被纳入AGS推出的Beers标准清单，此清单药物可能不是老年患者最安全或最合适的选择。然而截止目前，缺乏证据表明术前单次服用苯二氮卓类药物用于抗焦虑会增加谵妄的风险。较 高等级证据表明ICU患者接受苯二氮卓类镇静与谵妄显著相关。然而，ICU中苯二氮卓类药物使用的累积剂量和给药持续时间远高于术前单次用药。因此，将ICU中使用苯二氮卓类镇静的结论外推为术前单次使用是不恰当的。 Wang等最近对3项前瞻性研究进行了二次分析，比较65岁及以上接受非心脏手术的患者术前接受或未接受咪达唑仑抗焦虑治疗的谵妄发生率，结果发现组间谵妄发生率无显着差异。

此外，最近的一项随机试验表明，接受限 制性咪达唑仑与自由性咪达唑仑治疗的心脏外科患者之间的谵妄发生率没有明显差异。这些研究是迄今为止等级最高的证据，支持术前使用咪达唑仑不会增加谵妄风险。虽然有证据表明患者术前长期使用苯二氮卓类药物与术后谵妄有关，但最近欧洲BioCog研究对此提出了质疑。该项前瞻性多中心观察性研究比较了老年手术患者术前服用或未服用潜在不适当药物（包括苯二氮卓类药物）的患者，未能发现两组间术后谵妄和认知障碍的显著差异。 除谵妄外，术后认知功能障碍(POCD)是手术和麻醉后发生的持续性认知变化，尤其是老年患者。虽然术前长期服用苯二氮卓类药物可能增加患者发生POCD的风险，但尚未有高质量的证据加以证实。 

二、 替代药物和非药物抗焦虑 具 局限性

药物治疗一直是抗焦虑的主要手段。褪黑激素已被研究作为苯二氮卓类药物的替代品。在最近的Cochrane荟萃分析中，发现褪黑激素优于安慰剂（证据等级较低），与苯二氮卓类药物（证据等级中等）相同。然而，在年龄>60岁患者的亚组分析中，这种效应并不显著。此外，口服或舌下含服褪黑激素需要60~120分钟才能达到最佳效果，这限制了其术前使用。由于加巴喷丁可以减少术后阿片类药物的需求并具有抗焦虑作用，在加速康复外科(ERAS)方案中被普遍使用。然而，最近的一项回顾性队列研究表明，加巴喷丁的使用与谵妄风险、抗精神病药物使用需求和肺炎的增加有关。其他可用于术前抗焦虑的药物包括α受体阻滞剂、β受体阻滞剂和α2受体激动剂，例如可乐定和右美托咪定。然而，所有这些都有心血管影响，可能对老年患者存在危害。同样，各种非药物抗焦虑方法均具有一定缺点。综上所述，几乎没有证据表明其他药物在术前焦虑方面比苯二氮卓类药物更安全有效。 

三、 苯二氮卓类抗焦虑药可减轻术后疼痛

有证据表明，术前焦虑会增加术后疼痛和阿片类药物使用的风险。一项随机对照试验显示，在全子宫切除术的前一天晚上口服劳拉西泮并在早晨肌注咪达唑仑，术后患者自控镇痛剂量有所减少，但术后疼痛评分并未降低。另一项针对接受全子宫切除术的女性的随机对照试验表明，术前未接受劳拉西泮治疗的焦虑女性的疼痛评分和阿片类药物消耗量高于术前接受劳拉西泮治疗的焦虑和非焦虑女性以及接受安慰剂的非焦虑女性。 此外，POSE-Study研究术前使用苯二氮卓类药物与30天死亡率没有显着相关性。另有研究表明，患者术前使用 抗焦虑药物不会延长PACU滞留时间和出院时间。 

反方：老年患者术前抗焦虑时应避免使用苯二氮卓类药物

目前的文献状况并不支持老年手术患者服用苯二氮卓类药物治疗焦虑症的益处超过其风险。以下论点详细说明了有关“苯二氮卓类药物”的研究结论在老年手术患者中不成立，也缺乏证据表明苯二氮卓类药物对老年患者的益处。相比之下，术后谵妄是老年手术患者最常见的并发症，并与严重后果相关，包括发病率、死亡率增加、住院时间延长、功能下降、住院治疗、和成本。谵妄是手术后认知轨迹恶化以及痴呆症发展的独立危险因素。 

一、 老年 患者 术前苯二氮卓类药物与术后谵妄的关系

荟萃分析比较了使用安慰剂、咪达唑仑与其他麻醉镇静剂对术后谵妄的发生率的作用，发现与安慰剂相比，使用咪达唑仑的患者术后谵妄发生率显着升高；同时，与安慰剂相比，使用右美托咪定与氯胺酮患者的术后谵妄发生率较低。另有研究发现，咪达唑仑的使用与跌倒的发生风险增加相关。此外，同时使用咪达唑仑和加巴喷丁类药物显着增加了术后谵妄、纳洛酮使用量和肺部并发症的发生率。

二、 缺乏关于术前使用苯二氮卓类药物对老年患者有益的文献

2016年的Cochrane综述未发现高质量证据证明咪达唑仑与安慰剂相比可以减轻术前焦虑。此外，大多数针对术前焦虑与术后结果之间关系的研究都排除了老年人群。 与年轻患者相比，罹患虚弱或认知障碍等潜在疾病的患者可能对苯二氮卓类药物更敏感。在某些情况下，老年手术患者术后疼痛及术后恶心呕吐与年轻患者具显著差异。 在一项针对平均年龄78岁接受表面麻醉白内障手术患者的双盲对照临床试验中，与单独使用表面麻醉相比，静脉注射咪达唑仑并不能显着减轻疼痛或焦虑。 

三、 老年手术患者术前抗焦虑有更安全的选择 

据报道，术前焦虑很常见，但表现程度往往不同。除了苯二氮卓类药物之外，尚有许多非药物和药物的抗焦虑措施。首先是建立信任的医患关系。研究表明，门诊的术前麻醉评估可以缓解术前焦虑；术前宣教可能有益于改善术后疼痛和控制术前焦虑。 对于术前非药物抗焦虑方面，音乐、芳香疗法和针灸可以有效减轻接受乳腺癌手术的女性术前焦虑和术后疼痛。一项随机对照试验比较了术前静脉注射咪达唑仑和通过降噪耳机播放音乐对术后焦虑评分的影响，两结果发现组间无显著性差异。另有研究发现，与对照组相比，术前一天接受自然声音或放松运动、咀嚼口香糖的患者术前焦虑均显着降低。 对于非药物干预措施无法改善的中度或重度焦虑，可能需要药物治疗。研究发现，褪黑激素、β受体阻滞剂、α-2激动剂（例如右美托咪定）均可以改善术前焦虑，且具有很高的安全性。 

四、目前不推荐 老年 患者术前使 用咪达唑仑 

尽管诸多临床指南建议避免使用苯二氮卓类药物，但在美国的临床工作中，术前使用苯二氮卓类药物的比例仍然很高，但这种做法值得商榷，且可能具有一定的安全隐患。除非有高质量证据证实术前使用苯二氮卓类药物与术后谵妄无关或者是经过其他治疗之后老年患者的术前焦虑无明显改善的情况下，再去使用此类药物。 表：对术前使用苯二氮卓类药物的不同观点

醉翁之艺点评

尽管越来越多的临床指南建议老年群体避免在围手术期使用苯二氮卓类药物，但老年手术患者围手术期使用苯二氮卓类药物来抗焦虑的情况依然十分常见。正如上述观点强调的，必须综合评估患者并权衡抗焦虑策略的利弊。当然，之所以对此问题存在正反不同的观点，其原因是目前依然缺乏支持任何一方观点的高级别证据，因此，在未来的研究工作中，希望出现针对老年群体的高质量研究，以确定为患者提供抗焦虑、改善结果和降低发病率的最有效方法。

编译：余壮

审校：李金宝

原始文献：

Mahanna-Gabrielli, Elizabeth; Schenning, KatieJ; Deiner, Stacie G. Pro-Con Debate: Judicious Benzodiazepine Administration for Preoperative Anxiolysis in Older Patients. Anesthesia&Analgesia, 137(2): p280-288, August2023. DOI:10.1213/ANE.0000000000006337

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