【评审专栏】哪些内容需要进行培训？

导语

2023年6月26日，江西省卫健委下发了《三级医院评审标准（2022年版）江西省实施细则》。老胡医管公众号将和大家一起共同学习新标准，并分享学习心得体会。主要分以下专题进行讨论和交流。

一，江西等级医院评审的“变”与“不变”。（已完成）

二、哪些条款，最容易被扣分？（已完成）

三、迎评过程中，临床科室需要准备多少个“盒子”？

四、医院如何高效“迎检”

五、如何让临床科室成为迎评主力军？

六、各职能处室迎评重点内容。

七、有哪些委员会是评审重点？

七、评审应知应会怎么做？等等。

欢迎大家关注、转载、交流。

迎评过程中，临床科室需要准备多少个“盒子”？

（二）以评促建，哪些内容需要进行培训？

在上一篇文章中，我们学习了下，临床科室如何准备迎评，我觉得最重要的就是相关的职能处室要梳理出临床所需要准备的条款，对每一个条款庖丁解牛，明确临床科室需要做什么，怎么做，这样的话，临床科室准备起来就会更加高效，也不太会有抵触情绪。

那今天继续来学习下临床需要哪些盒子，今天讲讲培训。在评审标准里面，有很多培训的要求，作为培训，那必然要留下一些培训的痕迹或者资料，要有培训计划、培训通知、培训现场的照片、课件，培训记录，甚至是培训考核资料。因此很有必要，把这些培训资料，归纳整理，做好目录，完善好相关资料，以备专家随时查看。

老胡医管公众号也梳理了下，涉及培训的衡量要求有198个之多，可见，培训在整个医院管理中，至关重要。还有需要员工知晓的条款有97个，需要掌握相关的内容有32个条款，这些条款内容，都需要进行培训。当然，培训可以是全院性，也可是科室培训，培训的形式可以是多种多样的，比如线上会议、线下会议，也可以微信群培训等等，总之，需要培训的，医院相关部门应该系统的制定好培训计划，并按计划进行组织，确保培训到位并且有成效。

那都有哪些需要临床科室或者职能处室培训的内容呢?我们挑一些重点来看下：

1、建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施。

2、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。

3、建立质量管理人员（医院领导、职能部门管理人员、科室质量管理小组人员）培训和考核制度，根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训、考核计划，并落实，有相关培训记录。

4、质量管理人员接受专门的管理技能培训，包括管理学知识培训、管理工具应用培训，数据管理和必要的统计分析培训等，掌握一种及以上管理常用技术工具，能将管理工具运用于日常质量管理活动。

5、开展临床诊疗指南、医疗技术操作规范、医学伦理规范、行业标准和临床路径的培训，相关人员掌握和遵循指南、规范、行业标准、临床路径。

6、对医务人员有知情同意和告知技能的培训。

7、有医疗质量安全核心制度的全员培训。有针对新员工的专项培训，确保新员工尽快知晓其职责范围相关的医疗质量安全核心制度。

8、（质量管理人员，包括科室质控员）有医疗质量管理与控制工作制度培训。

9、（质量管理人员，包括科室质控员）定期组织各级管理人员参加管理知识及相关技能的培训。

10、（质量管理人员，包括科室质控员）管理人员均接受管理相关培训，培训时数每人每年≥12个学时。

11、相关医务人员按照《医疗技术临床应用管理办法》要求接受培训与考核。

12、有不良事件分类目录，有医院安全（不良）事件报告流程和方法的教育和培训，员工知晓。

13、对员工进行纠纷防范及处理的培训，有完整相关资料（每年至少一次）。

14、医院主管部门对培训效果有评价、分析、反馈。（对员工进行纠纷防范及处理的专门培训）

15、有针对性的风险防控措施，包括但不限于医疗风险的知识培训、风险识别评估、预警、控制、避让和风险分担等措施。

16、有医疗风险防范培训的计划，并落实。

17、定期进行防范医疗风险的相关教育与培训。

18、有针对共性及各科室专业特点，制定相关教育与培训的课程内容。（防范医疗风险相关知识、技能的教育与培训）

19、医院主管部门对培训效果有评价、分析、反馈。（防范医疗风险相关知识、技能的教育与培训）

20、制定落实风险排查、安全防控、守护巡查、应急处置、教育培训、定期检查等安全保卫工作制度。

21、针对医务人员不同岗位，开展有针对性的安全防范教育和技能培训。

22、开展全员相关培训，相关员工知晓。（深静脉血栓防治管理）

23、定期开展应对高风险意外事件的应急演练，确保员工掌握处置要求，对员工高风险意外事件的处置能力进行培训及考核。

24、工作人员接受筛查标准、筛查工具以及自杀和自伤风险降低规范和程序方面的培训。

25、临床科室有门、急诊工作质量考核标准的培训，相关人员知晓并落实。

26、医院和相关科室有对规范和流程进行培训，保证相关人员知晓并落实执行。

27、有传染病、食源性疾病防治知识和技能培训计划，并定期组织相关培训。

28、对各级别应急预案、突发公共卫生事件、重大事故灾害和重大疫情的紧急医疗救援救治流程有持续强化培训与演练，保证管理及对口专业队伍知晓并落实。

29、医院主管部门定期组织突发公共卫生事件、重大事故灾害和重大疫情的紧急医疗救援救治培训与演练。对培训和演练有检查与监管与反馈。

当然也有一些是针对特定或相关人员的培训要求，比如：

1、有航空救援能力，医院配备停机坪，有航空医学救援队伍，并有航空医学救援流程培训记录，相关队伍及人员知晓。

2、实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员接受相应的培训并经考核合格。

3、有病案管理人员培训计划并落实。

4、疾病分类编码人员有资质与技能要求，编码人员均要接受编码培训并获得培训证书。

5、有疾病分类与手术操作分类编码培训计划并落实

6、医务、药学等部门共同负责日常管理工作，按年度对医务人员进行抗菌药物合理临床应用相关知识培训并考核合格后授予相应级别处方权，有正式授权文件。

7、病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一，有记录。

对于规范化培训，主要是职能处室负责，临床医技科室也可以保留相应的材料进行佐证，主要有这些：

1、按照国家及省级医疗技术临床应用规范化培训标准和考核要求，制定本院医疗技术临床应用规范化培训制度，有培训大纲、培训计划和考核标准，培训内容包括但不限于对法律法规、规章规范以及专项技术的学习。

2、规范化培训制度得以落实，有完整的培训和考核资料，医院主管部门对规范化培训工作进行监督管理。

3、根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定出现相关情形下停止使用医疗技术临床应用的制度，并对全体医务人员培训。

4、制定培训方案，培训内容包括但不限于相关技术的法律法规、规章制度、技术规范、操作技能、伦理道德教育、限制类技术质控指标、病历书写、患者随访等，并向社会公开。（限制类技术临床应用规范化培训）

5、按照培训方案和计划开展培训工作，按照国家或省级卫生健康行政部门统一的培训标准和要求，制定培训方案和计划，培训教材和大纲要满足培训要求，保障培训质量。

6、考核包括过程考核和结业考核，过程考核包括但不限于医德医风、出勤、理论学习、日常临床实践、培训指标完成情况和参加业务学习情况等；结业考核包括理论考核和临床实践能力考核。

7、加强学员管理，建立学员培训档案，档案内容可以包括医师基本信息、培训的起止时间、参加相关技术诊疗工作或手术培训的例数、参与技术应用的质量安全情况、参与相关技术全过程管理的患者例数、考核结果等。

8、医院主管部门对规范化培训工作执行情况进行监督管理，规范化培训工作持续改进，确保培训质量和效果。

特定科室或者特定专业的一些培训要求，比如：

1、产房医护人员经培训考核合格，并有记录（包括新上岗人员培训和再培训）。每年有至少2次关于产科诊疗规范的再培训，并有书面记录。（减少分娩损伤）

2、对门、急诊医务人员开展技术和技能专业培训，有门、急诊医务人员技术和技能的年度培训计划，并组织落实。

3、急诊医护人员全部经过急诊专业培训，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。

4、急诊监护室固定医师与护理人员均经重症医学专业培训，技能考核合格。

5、医院主管部门对急诊医护人员抢救技能培训与考核定期督导检查、分析、反馈，并追踪检查整改落实情况。

6、预检分诊人员接受岗前和在岗相关制度、流程的培训并考核，考核合格方可上岗。

7、麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

8、对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训。

9、对相关人员进行定期培训。（术后镇痛治疗管理规范和流程）

10、实施操作时镇静时，有接受过适合患者年龄和病史的高级生命支持培训的人员在场。

11、对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。

12、相关人员接受疼痛治疗的培训教育，熟悉各种并发症、风险防范的措施与处置流程。

13、制定传染病防治相关培训和考核制度并落实，可追溯。

14、对感染性疾病科、发热门诊、肠道门诊工作人员有专科岗前及在岗培训计划。落实岗前培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。

15、针对新颁布或修订的规章规范及新发传染病，能及时组织相关工作人员进行培训。

16、对员工进行相关培训，相关人员知晓制度与规范。（精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估以及病历书写等相关制度、工作规范和流程。）

17、有上述制度及流程的培训，相关人员知晓、落实，并在病历中完整记载。（精神病患者住院医疗保护措施、使用物理约束及隔离的制度与流程。）

18、鉴定人员资质符合国家相关法规，并定期参加相关法律法规和专业技能培训、考核，培训、考核记录完整。（精神疾病司法鉴定技术）

19、对精神科员工进行相关培训教育。（实施精神类疾病治疗，常见并发症的预防规范与风险防范流程。）

20、有无抽搐电休克治疗科（室）的，治疗室布局符合院感、消防等相关规范，各功能分区明确、标识清晰；有医师和护理人员资质要求，根据工作量及需要配备护理人员，医师与护士之比≥1:2；护士经过专业技能培训考核合格后方能上岗。

21、有无抽搐电休克治疗室各项制度、岗位职责和操作规范，有各类人员培训方案和计划，并在日常工作中按规范开展各项工作。

22、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》和相关介入诊疗技术管理规范要求。介入医师具备相应的资质和授权，并定期学习和培训。

23、有相关人员培训计划、培训方案，并有考核。相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范。（介入诊疗技术）

24、医师、护士和技师有明确的岗位职责，具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。

25、有保障岗位配置和人员培训的管理措施。医师、护士、技师配备和履职能力能满足临床工作需求。（血液透析室）

26、对紧急意外情况处置有培训，相关人员均能熟练掌握。（血液透析室）

27、从事血液透析器复用的人员必须经过专门培训，并符合复用技术资格要求。

28、对相关技术人员进行相应的放射治疗的基本技术培训并考核，受训者掌握相应的放射治疗基本技术。

29、有上述制度、操作指南及规范程序的培训，相关人员知晓并落实。（放射治疗装置操作和维护维修制度与质量保证和检测制度。）

30、对相关工作人员放射防护有培训，并有培训证书。

31、有上述制度、规范与流程的培训，相关人员知晓基本要求并落实。（放射诊疗规范、放射治疗计划讨论制度、流程。）

32、有对相关人员进行预防放射治疗意外应急预案及处置措施的培训，相关人员知晓并掌握。

33、对放射诊疗人员有心肺复苏基本技能培训，所有员工均能掌握心肺复苏基本技能。

34、对相关人员有培训与教育的记录。（开展诊断核医学活动应当符合国家法律、法规及卫生健康行政部门规章标准的要求。）

35、所有人员均接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格；出具“临床诊断报告”由经过授权、具备执业医师资质的人员签发；负责人由有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的副主任医师及以上职称人员担任。（开展脑电图、肌电图等特殊诊疗技术。）

36、有上述制度、规范的培训，相关人员知晓基本要求并落实。（放射诊疗规范、放射治疗计划讨论制度、流程。）

37、对特殊检查室工作人员有相关制度、规范（程）的培训与教育。（特殊检查室突发意外事故管理规范）

38、有应急预案，责任分工明确，相关人员有培训，并有演练。（特殊检查室突发意外事故应急预案）

39、相关人员对核医学工作防护知识有培训。

40、设备管理符合现行法律、法规及卫生健康行政部门标准的要求，并有培训。（检验、病理、影像）

41、出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格，并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1～3年。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。由具备病理专业资质的技术人员制作各种病理切片和各种分子检测，有质量要求与完成时限。

42、有相应人员管理制度及人员管理档案，包括：上岗、轮岗、培训、考核、分级授权，并落实。（从事临床检验、病理和医学影像诊断工作人员）

43、专业技术人员具有相应的专业学历，并接受继续教育与技能培训。对技能培训考核不合格人员有再培训。（从事临床检验、病理和医学影像诊断工作人员）

44、有临床检验、病理实验室和医学影像诊疗场所管理制度、安全程序、标准操作流程和技术操作规范，培训各岗位人员，使其知晓、遵照实施，并准确记录。

45、实验室应遵守生物安全规则，规则要求如下：

（1）对悬浮微粒和飞沫暴露的控制（例如，在混合、超声波降解、离心分离和燃烧接种环时）。

（2）穿上实验用外套、长袍或制服以保护日常衣物、防止污染。

（3）必要时使用生物安全柜。

（4）有如何处理对致病源、意外割伤、针刺伤、意外摄入和潜在感染源接触黏膜的实验室暴露的处置规则。这些规则包括去污染程序、需要紧急治疗时的联系人和安全设备的位置及使用方法。

（5）有相应书面程序规定所有标本的安全采集、运输和处置。程序应包括禁止任何人在实验室技术区域进行进食、饮水、抽烟、化妆、摆弄隐形眼镜及使用口腔吸管。

（6）当与其工作相关时，相关人员必须接受关于血源性病原体的预防措施、传播方法和防治的培训。

（7）实验室也应有相应程序管理和降低暴露于传染性疾病的风险，如埃博拉、中东呼吸综合征、结核、寨卡和其他未知的潜在传染性病原体。

46、有相应的应急预案，并培训、演练。（实验室微生物菌种、毒株的管理规定）

47、相关人员经过急救培训，熟悉紧急意外抢救预案，具备紧急处理的能力。患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。（临床检验、病理和医学影像）

48、有各项规章制度、技术规范、诊断规范、操作常规及各级各类人员岗位职责，有员工培训教育，员工知晓并落实。（临床检验、病理和医学影像）

49、对标本运输过程的相关人员进行规范培训。（病理标本）

50、由具有必要的资质、受过培训的有技能的员工执行POCT。

51、有特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序，并执行。包括：

（1）每一批次的特殊染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。

（2）每种特殊染色，必须有本实验室的操作规范和技术规程。

（3）更换新的染色试剂后，必须使用染色阳性和阴性组织进行验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留2年。

（4）特殊染色时所产生的有毒的污染性液体应专门回收，严禁随处倾倒。

（5）特殊染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断。

（6）特殊染色质量达到室间质评的合格标准，有相关操作规定与流程。

52、有免疫组化染色技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序，并执行。

53、有相关防护设施使用及安全防护培训。（实验室）

54、对员工有放射安全防护培训，对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。

55、有解决低温环境有关危害的措施，进行适当的通风和操作人员培训。（MRI）

56、组织员工进行培训，并有规范的工作流程及记录。（检查检验结果互认）

57、输血科或血库负责人具有输血技术工作5年以上，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核；输血科或血库工作人员无影响履行输血专业职责的疾病。

58、明确输血科各岗位职责，员工履职能力符合要求。有输血科或血库工作制度、相关技术规范与操作规程，并对相关人员进行培训。

59、每年至少一次对全院医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度、输血知识等培训，并有考核；用血科室有针对本专业特点进行相关输血知识培训。

60、有针对各级各类人员制定医院感染防控知识与技能培训计划、培训大纲和培训教材，培训内容包括但不限于手卫生、标准预防、应急方案教育等。

61、有对医务人员进行相关知识、消毒技术的教育与培训，并有培训与考核记录。

62、各相关部门为医务人员提供手卫生培训。

63、加强相关人员培训。对从事分类收集、运送、暂存等工作人员及管理人员，根据岗位需要进行有关法律、法规、规章、规范性文件以及各种制度、工作流程、要求和意外事故的应急处理等方面的培训，并考核。（医疗废物、废液管理）

64、护士接受过中医药知识、技能岗位培训。三级医院护士长具有主管护师及以上任职资格，能够指导护理人员开展辨证施护和运用中医护理技术。

65、医院主管部门根据中医特色，开展培训与教育活动。（中医科工作制度、岗位职责）

66、对相关人员进行紧急处置预案培训与考核。（康复意外）

67、人员配置、岗位职责及培训按规定执行，上岗人员（医师、操作人员、维护人员）应取得相应资格证书。（医用氧舱）

68、有医用氧舱安全管理制度、安全操作规程、医疗护理常规，并组织培训，相关人员熟知并严格执行。

69、定期组织应急预案培训与演练。（医用氧舱）

70、从事辅助生殖技术的医师及技术人员需经过生殖技术的相关培训。

71、对上述规范及操作技术有培训，相关人员知晓并执行。（辅助生殖技术诊疗规范、操作规范）

72、明确各级人员的资质及岗位技术能力要求，有培训、考核。（取卵、胚胎移植）

73、实验室至少具有二名以上人员能开展微量/单精子冷冻技术工作人员，接受专业培训考核合格。

涉及到护理的培训，也有不少条款，如果可以的话，单独做一个盒子，因为护理是护理组专家进行检查。主要有这些：

1、对护理制度、护理常规、操作规程有培训和考核。

2、对护理储备人员有培训和考核，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。

3、有各层级各类别护理人员岗位培训，护理人员落实相关岗位职责和工作要求。

4、建立护士岗位培训制度，建立以岗位需求为导向、以岗位胜任力为核心的护士培训制度，包括护士规范化培训、核心能力培训、护士继续教育。

5、参照《新入职护士培训大纲》开展新入职护士规范化培训，有护理人员在职继续教育计划，并落实。

6、对护理分级相关制度有培训与考核，并落实。

7、对护士进行危重患者护理理论知识和操作技能培训，并考核合格。

8、有三级护理业务查房和教学查房标准，并全员培训，相关人员按要求落实。

9、有针对临床护理技术操作常见并发症预防及处理规范的培训计划，并落实。

10、定期实施相关培训与演练，相关岗位护理人员掌握紧急意外情况处置预案。（重点环节应急管理制度、预案及处理流程）

11、有手术室各级各类人员的相关培训与考核。（手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规）

12、有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准和相关培训，并落实。

13、根据医院规模、工作量及各岗位需求，合理配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员；配置有专科培训经历的专职护士长，护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格。（消毒供应中心（室））

14、对岗位培训有考核及效果评价。（消毒供应中心（室）工作人员）

15、护理人员按工作年限或职称分层培训，考核合格。（新生儿病室）

16、突发事件的应急预案，突出专科性，并对应急预案有培训、演练。（新生儿病室）

17、有新生儿护理质量专项质量管理标准、重症新生儿护理规范，并有培训和落实。

18、有新生儿安全管理制度，并有培训和落实。

药学相关的培训，除了前面写的几条，还有以下内容：

1、有药事管理与临床药学服务相应的工作制度、岗位职责、操作规程及培训要求，并组织实施。

2、开展药事管理法律、法规及相关制度的宣传、教育、培训工作，医务人员熟悉并执行。

3、有静脉用药调配人员岗位培训制度和培训计划，并有效执行。有主管药师及以上人员审核静脉用药处方，对不合理用药进行有效干预。

4、临床药师具备高等学校药学院系临床药学专业或药学专业全日制本科及以上学历，并经毕业后教育或在职岗位培训后，进入临床药师工作岗位。

5、定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。

6、开展全科医生、社区护士的合理用药知识培训，以进修学习、对口支援、远程教育等方式，帮助基层提高药学服务水平。

7、定期对相关人员进行规范培训、考核，并遵循管理要求。（麻精药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品及药品类易制毒化学品临床应用规范化管理）

8、有抗肿瘤药物的临床使用指南或规范。定期对本机构抗肿瘤药物相关的医师、药师、护士进行抗肿瘤药物临床应用知识培训并进行考核，相关人员知晓。

9、有糖皮质激素类药物的临床使用指南或规范；对临床相关人员进行药物使用相关知识和技能培训，相关人员知晓。

10、建立全院用药错误监控、预防、上报管理制度，管理部门明确，并对相关人员进行培训。

11、有严重药物不良反应应急预案培训及演练，相关人员熟练掌握。

还有一些员工培训等等，大家都可以按照科室进行梳理，都应把相关材料整理到一起。比如：

1、定期对员工进行培训与教育，提高员工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度的自觉性。（各项规章制度和岗位职责）

2、定期对员工进行政策法规、管理能力、专业技能和质量安全培训与教育，有考核机制，员工知晓。

3、管理人员均接受管理相关培训，培训时数每人每年≥12个学时。

4、完善公立医院领导人员培养教育制度，充分利用党校、行政学院、干部学院等机构，采取任职培训、岗位培训、专题培训等方式实施职业化培训，采取内部轮岗、挂职锻炼、对口支援或者援外等方式加强实践锻炼，着力提高政治素质、管理能力和专业水平，推进领导人员职业化建设。

5、有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续医学教育、梯队建设和政府指令性培训任务相关管理制度并组织实施。

6、对新的临床和非临床员工都要进行岗前培训，介绍医院、被任用的部门或病房的情况以及他们的岗位职责与任何具体的工作分配。

7、对合同工进行岗前培训，介绍医院、被任用的部门或病房的情况以及他们的岗位职责与任何具体的工作分配。

8、对志愿者进行岗前培训，介绍医院的情况和被分配的职责。

9、对学生和实习医师进行岗前培训，介绍医院的情况和被分配的职责。

10、岗前培训内容包括患者安全、感染预防和控制、职业安全防护、消防安全知识技能、心肺复苏技术及岗位相关紧急意外事件的应急预案等，满足员工岗位职责需求。

11、有住院医师规范化培训基地资质，并有专职人员负责培训工作。

12、有住院医师规范化培训和政府指令性培训相关管理制度、措施、培训方案、课程设计、培训内容、考核等符合相关要求。

13、师资培训合格率达到相关规定要求，全科师资比例符合带教要求。

14、注重培训质量，主管部门定期督导检查、分析、反馈，并追踪检查整改落实情况。

15、有继续医学教育管理组织，有管理制度和继续医学教育规划及年度实施方案，提供培训条件及专项经费支持。员工继续医学教育工作得到落实。

16、有职业安全防护的培训和考核制度，上岗前有职业安全防护教育，并建立员工的个人健康档案。

17、员工健康和安全制度包括初次聘用健康筛查；控制有害职业暴露的措施，如暴露于毒性药物、有害的噪声水平；关于安全搬运患者的教育、培训和干预措施；管理工作场所暴力的教育、培训和干预措施；对可能成为不良事件或警讯事件中第二受害者的员工的教育、培训和干预措施；与常见职业相关情况的治疗，如腰背损伤或更紧急的伤害。

18、定期开展财务管理制度的培训与教育，对更新后财务管理制度有培训的记录。

19、重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。（财务管理）

20、设置价格管理部门，成立医疗服务价格管理委员会。确保医疗机构内部价格管理部门建设和人员配备达到管理规定要求。专职物价员及兼职物价员对国家物价政策及实施细则知晓度高，有培训。

21、制定信息系统专职技术人员教育培训、授权审批、岗位交接等考核制度，并组织或参与相应培训。

22、医学装备管理部门根据医院功能和任务需求，配备专人管理和专业技术人员。医学装备使用部门设专职或兼职管理人员。医学装备使用人员有培训和考核，考核合格后方可上岗操作。

23、特种设备和特殊医学装备操作人员经过培训，具有上岗资格。

24、由经过相关培训且具有资质和有经验的人员监管激光和光辐射安全管理。

25、所有参与激光和光辐射仪器使用的员工都接受安全培训以及继续教育，并有相应记录。

26、制订激光和光辐射仪器检查、测试和维护流程，包括激光校准、校对，这些工作由经过培训且具有相应资质的人员进行。

27、有保障医疗仪器设备管理和使用人员培训的制度、培训计划及具体课程安排，培训内容涵盖使用中可能出现的意外情况处理预案及措施。对设备管理和使用人员的培训情况有考核，并有记录。

28、医学装备部门管理人员接受医学装备管理基本技能和质量管理基本知识培训和考核，并有培训档案。

29、医学装备相关使用人员接受基本技能培训，合格后方可上岗。

30、后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。

31、根据法律法规要求，对后勤专业人员开展必要安全教育和技能培训。后勤专业人员及特种设备操作人员持有效上岗证、操作证，按技术操作规范工作。非专业特殊工种，经相关级别的培训合格。

32、根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务，有工作人员管理制度、岗位责任、职业道德、行为规范与相关考核；相关人员应定期培训与知晓食品安全相关法律、法规和食品卫生知识，并符合食品安全上岗健康要求。

33、有食品安全事件应急预案，定期组织培训，相关人员知晓，并组织演练。

34、有专人负责医疗废物、废液、医用织物处理工作，上岗前通过相关知识培训并考核。

35、有消防安全管理制度、培训制度和应急预案；开展年度、季节性、专项检查等，每年至少进行一次消防安全重点部门的消防演练，每月至少组织一次消防安全检查，并有记录。

36、新员工培训考核有消防安全教育内容，至少每年一次进行全院职工的消防安全教育，包括报警、初起火灾处理程序和方法，灭火器材使用，自救、互救和逃生，按照预案疏散患者等相关知识。

37、有专人负责，相关人员持证上岗，有相关操作记录，有培训及“三级安全教育卡”。（医院特种设备管理）

38、有相关特种设备故障应急预案，定期组织培训，相关人员知晓，并组织演练。

39、作业人员熟悉岗位职责和管理要求，有培训，有资质。（医院危险品管理）

40、有对各级、各类人员进行应急培训和演练计划并落实。有考核，员工知晓，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

41、定期对各级、各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识与技能的培训，并组织考核。培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。

42、有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。

43、建立健全传染病诊断、登记、报告、培训、质量管理和自查等制度，有效开展传染病信息报告的日常管理、审核检查、网络报告和质量控制，定期对本院报告的传染病情况及报告质量进行分析汇总和通报。

44、开展健康教育与健康促进活动，普及卫生防病知识，提供健康指导服务；开展公共卫生工作相关知识、技能的培训，所有医护人员均能掌握必需的传染病发现、报告、监测、救治和个人防护的知识及技能。

45、严格执行医院感染管理制度，加强医疗机构废弃物管理，逐步建立健全省、市两级质量控制组织体系，开展病种质控及培训工作，尽最大可能将院内感染发生风险降到最低。

46、加强人才培训工作，选送临床、疾控、管理等卫生技术人员深造进修。

47、实施公共卫生继续教育制度，每年安排一定学时的公共卫生继续教育课程，纳入医务人员年度考核指标，将公共卫生实训课程纳入住院医师规范化培训要求。

48、实施公立医院和公共卫生机构交叉培训计划，临床医师在晋升副高职称前，须完成不少于2周的专业公共卫生理论和实践能力训练，公共卫生医师在晋升副高职称前，须完成不少于2周的医疗知识理论和实践能力训练。

有些要求相关人员知晓及掌握的内容，也是培训的内容之一，主要有：

1、员工知晓医院的宗旨、愿景、目标和功能任务。

2、医务人员知晓传染病、食源性疾病防治相关知识，并能遵循。

3、医务人员知晓优先使用基本药物规定和具体措施，并有措施促进医师优先合理使用基本药物，规范处方行为。

4、各级别应急预案、突发公共卫生事件、重大事故灾害和重大疫情的紧急医疗救援救治流程有持续强化培训与演练，保证管理及对口专业队伍知晓并落实。

5、有航空救援能力，医院配备停机坪，有航空医学救援队伍，并有航空医学救援流程培训记录，相关队伍及人员知晓。

6、相关人员知晓本岗位相关质量管理制度及措施，并落实。（医疗质量关键环节重点部门）

7、相关人员知晓本岗位相关质量管理制度及措施，并落实。（医院全院参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制）

8、员工知晓医院公示的途径、主要内容与结果。（各科室医疗质量内部现场检查和公示）

9、有医疗质量安全核心制度的全员培训。有针对新员工的专项培训，确保新员工尽快知晓其职责范围相关的医疗质量安全核心制度。

10、医务人员知晓和执行本岗位相关制度。

11、建立值班与交接班制度。建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并纳入职责汇编，员工知晓。

12、指定专人负责安全管理，工作人员知晓应急预案及处置流程。

13、有不良事件分类目录，有医院安全（不良）事件报告流程和方法的教育和培训，员工知晓。

14、员工知晓本部门及本岗位医疗风险。

15、开展全员相关培训，相关员工知晓。（深静脉血栓防治管理）

16、有患者跌倒等意外事件报告相关制度、处置预案与流程，相关人员知晓并执行。

17、临床科室有门、急诊工作质量考核标准的培训，相关人员知晓并落实。

18、建立针对急危重患者的院内急诊、住院（含处置）和转诊的绿色通道机制，提供院前急救、院内急诊与住院或转诊的连贯性医疗服务，包括但不限于涉及病种、流程、财务和标识等内容。员工知晓绿色通道的实施范围及流程。

19、医院和相关科室有对规范和流程进行培训，保证相关人员知晓并落实执行。有针对重点病种和重点人群定期开展服务演练，发现存在问题并整改。

20、相关科室与人员均能知晓与执行。（急诊抢救和急会诊相关制度）

21、加强出院患者健康教育，普及相关健康知识，患者或近亲属能知晓出院后医疗、护理和康复措施。

22、有临床营养科诊疗质量与服务监管指标和要求，相关人员知晓并落实。

23、相关人员知晓上述制度与流程，并落实。（重大手术报告审批制度和流程）

24、相关人员知晓上述制度、流程措施、机制，并落实。（急诊手术管理制度）

25、有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。（手术麻醉科）

26、麻醉医师知晓规范和流程，落实并记录各项处理措施。（麻醉意外与并发症处理规范与流程）

27、对员工进行相关培训，相关人员知晓制度与规范。（精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等制度、规范、流程）

28、有上述制度及流程的培训，相关人员知晓、落实，并在病历中完整记载。（精神病患者住院医疗保护措施、使用物理约束及隔离的制度与流程。）

29、相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。（为精神残障者其他躯体疾患提供多学科联合诊疗服务。）

30、相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。（介入诊疗技术管理规范）

31、各级各类人员知晓相关制度和岗位职责，并遵循。（介入诊疗工作制度、技术操作常规）

32、有上述制度、操作指南及规范程序的培训，相关人员知晓并落实。（放射治疗装置操作和维护维修制度与质量保证和检测制度）

33、有上述制度、规范与流程的培训，相关人员知晓基本要求并落实。（放射诊疗规范、放射治疗计划讨论制度、流程。）

34、有对相关人员进行预防放射治疗意外应急预案及处置措施的培训，相关人员知晓并掌握。

35、相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。（放射性分析程序符合临床生物化学的质量控制规定及书面质量控制流程。）

36、相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。（体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法，并检查设备性能。）

37、有上述制度、规范的培训，相关人员知晓基本要求并落实。（放射诊疗规范、放射治疗计划讨论制度、流程。）

38、开展日间化疗服务应符合国家相关规定要求，有明确的日间化疗纳入标准和服务适用范围，医务人员知晓并落实。

39、相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

40、建立和实施基于护理工作量、质量、患者满意度，结合护理难度、技术要求等要素并以考核护理人员实际工作能力为核心的绩效考核制度。绩效考核制度应当充分征求护理人员意见，提供多种途径方便查询，护理人员知晓。

41、护士知晓并落实上述内容。（危重患者护理常规、技术规范、风险评估、应急预案和安全防范措施。）

42、护理人员知晓各工作区域功能及要求，并得到有效执行。（手术室）

43、工作人员知晓消毒供应中心（室）的分区与履职要求。

44、相关人员知晓流程并能够正确操作。（新生儿病室建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。）

45、护理人员知晓上述相关要求。（新生儿病室护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，突发事件的应急预案或流程。）

46、医务人员知晓规范并按规定执行。（住院患者处方外配、自带药品管理规范及审核流程。）

47、有特殊管理药品发生意外情况的应急处理预案及上报要求，相关人员知晓并执行。

48、有抗肿瘤药物的临床使用指南或规范。定期对本机构抗肿瘤药物相关的医师、药师、护士进行抗肿瘤药物临床应用知识培训并进行考核，相关人员知晓。

49、有糖皮质激素类药物的临床使用指南或规范；对临床相关人员进行药物使用相关知识和技能培训，相关人员知晓。

50、相关员工知晓警示标识含义和管理要求，能够识别和使用。（高警示药品严格的贮存要求）

51、相关人员知晓本岗位的履职要求，并落实。（中药房与中药煎药室）

52、全院医务人员知晓相关制度并在日常工作中执行。（药物监测和警戒制度）

53、有临床检验、病理实验室和医学影像诊疗场所管理制度、安全程序、标准操作流程和技术操作规范，培训各岗位人员，使其知晓、遵照实施，并准确记录。

54、相关人员知晓并正规填写病理检查申请单。

55、有各项规章制度、技术规范、诊断规范、操作常规及各级各类人员岗位职责，有员工培训教育，员工知晓并落实。

56、相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。

57、相关人员知晓应急预案处置流程，并能执行。

58、相关人员知晓医院感染暴发报告流程和处置预案。

59、相关人员知晓上述内容，消毒工作落实到位，无因消毒不合格导致的感染事件发生。

60、有侵入性诊疗器械/手术及其他侵入性诊疗操作（包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT、超声等引导下穿刺诊疗等）相关感染防控制度，并制订相关防控措施以及防控措施执行依从性监测的规则和流程，相关人员知晓并实施。侵入性器械/操作相关感染防控主要包括但不限于血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染的预防与控制。

61、相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。（中医科工作制度）

62、相关人员知晓效果评定的标准与程序，并落实，康复治疗与训练效果不断提升。（定期康复治疗与训练效果评定标准与程序）

63、专业技术人员对辅助生殖技术伦理行为准则知晓并落实。

64、实施辅助生殖技术的机构及工作人员不得：买卖配子、合子、胚胎；实施代孕技术；使用不具有经卫生健康行政主管部门批准设置运行的人类精子库提供的精子；无医学指征的进行性别选择。相关工作人员知晓和遵守本规定，无违反医学指征的体外助孕技术应用。

65、对上述规范及操作技术有培训，相关人员知晓并执行。（辅助生殖技术）

66、有取卵、胚胎移植室工作制度、操作常规和岗位职责，相关人员知晓并执行。

67、医院有取卵、胚胎移植医师资格分级授权管理制度与程序，相关人员知晓并执行，取卵、胚胎移植医师的操作权限与其资格、能力相符。

68、操作医师在取卵、胚胎移植操作后24小时内完成相应记录，对操作中出现的特殊情况应有记录，相关人员知晓并规范执行。

69、相关人员知晓并落实。（遵守辅助生殖技术伦理原则）

70、有实验室操作查对制度，全员知晓并严格执行。（辅助生殖技术）

71、相关重大事项事前有论证，按管理权限和规定报批，依医院院务公开的要求予以公示，员工知晓医院“三重一大”事项。

72、相关人员知晓本科室（部门）管理责任目标，并落实。

73、各部门员工知晓相关的规章制度、岗位职责和履职要求。

74、定期对员工进行政策法规、管理能力、专业技能和质量安全培训与教育，有考核机制，员工知晓。

75、相关人员知晓相应的紧急替代程序。（人员紧急替代机制）

76、相关人员知晓上述规范和流程，并落实。（公平透明的卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系）

77、相关人员知晓职业暴露的应急预案、处置流程，并落实。

78、总会计师知晓相关要求并严格履职。（总会计师制度及岗位资质要求）

79、设置价格管理部门，成立医疗服务价格管理委员会。确保医疗机构内部价格管理部门建设和人员配备达到管理规定要求。专职物价员及兼职物价员对国家物价政策及实施细则知晓度高，有培训。

80、有新增医疗服务价格项目管理制度，有内部申请、审核、复核、申报流程，程序规范，相关人员知晓并落实。

81、临床及医技科室使用部门与医学装备管理部门人员知晓上述要求。

82、医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。（放射与放射治疗等医学装备相关机房环境符合要求。）

83、相关人员知晓上述内容。（剂量设备监测管理）

84、医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序。

85、后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。

86、根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务，有工作人员管理制度、岗位责任、职业道德、行为规范与相关考核；相关人员应定期培训与知晓食品安全相关法律、法规和食品卫生知识，并符合食品安全上岗健康要求。

"87、3.6.167.3.3相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。（保障饮食卫生安全）"

88、有食品安全事件应急预案，定期组织培训，相关人员知晓，并组织演练。

89、相关人员知晓岗位职责和相关制度，并严格执行。（安全保卫组织健全，制度完善。保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确，落实创建“平安医院”。）

90、有相关特种设备故障应急预案，定期组织培训，相关人员知晓，并组织演练。

91、相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求，并落实。（成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统。）

92、有对各级、各类人员进行应急培训和演练计划并落实。有考核，员工知晓，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

93、员工知晓停电时的对策程序。

94、相关人员知晓开展临床科研项目的管理制度与审批程序。

95、员工对职业道德规范要求、社会主义核心价值观及新时代医疗卫生职业精神内涵等知晓率达到90%及以上。

96、有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。

97、定期开展全员尤其是重点部门、重点岗位、重点人员的廉洁自律及警示教育，医务人员对《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》内容的知晓率达100%。

98、根据传染病及食源性疾病疫情，开展传染病及食源性疾病处置演练，相关人员掌握应急处置流程。

99、质量管理人员接受专门的管理技能培训，包括管理学知识培训、管理工具应用培训，数据管理和必要的统计分析培训等，掌握一种及以上管理常用技术工具，能将管理工具运用于日常质量管理活动。

100、开展临床诊疗指南、医疗技术操作规范、医学伦理规范、行业标准和临床路径的培训，相关人员掌握和遵循指南、规范、行业标准、临床路径。

101、完善本院医疗质量管理相关指标体系，但不限于国家发布的医疗质量控制指标和“国家医疗质量安全改进目标”相关指标，掌握本院质量与安全基础数据。

102、相关人员应掌握其岗位职责范围内的医疗质量基础数据。

103、定期开展应对高风险意外事件的应急演练，确保员工掌握处置要求，对员工高风险意外事件的处置能力进行培训及考核。

104、熟练掌握产科基本操作技能、正常分娩的接产技术及产程管理技术。

105、医务人员掌握各种难产诊疗技术。

106、急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握高级心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能。

107、临床营养科工作管理制度健全，有相关诊疗技术规范和操作规程，有对营养代谢病的患者通过营养检测和评价进行营养诊断和营养治疗的规范，相关人员掌握并执行。

108、麻醉医师掌握术后镇痛治疗规范与流程，镇痛治疗效果有评价和记录。

109、在评估患者及家属认知能力的基础上，运用有效的沟通方式，使患者和家属掌握出院后康复治疗与护理事项。

110、有相关人员培训计划、培训方案，并有考核。相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范。（介入诊疗技术）

111、各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证，并严格执行。介入诊疗前，手术医师手术前进行术前评估与访视。

112、对紧急意外情况处置有培训，相关人员均能熟练掌握。（保障患者和员工安全的措施和紧急情况处理预案）

113、对相关技术人员进行相应的放射治疗的基本技术培训并考核，受训者掌握相应的放射治疗基本技术。

114、有对相关人员进行预防放射治疗意外应急预案及处置措施的培训，相关人员知晓并掌握。

115、对放射诊疗人员有心肺复苏基本技能培训，所有员工均能掌握心肺复苏基本技能。

116、护理人员熟练掌握本专业常见技术操作，熟悉并发症预防措施及处理流程。

117、定期实施相关培训与演练，相关岗位护理人员掌握紧急意外情况处置预案。

118、有严重药物不良反应应急预案培训及演练，相关人员熟练掌握。

119、各相关科室和人员掌握应急预案、具体处置流程及本部门、本科室和本人职责。

120、输血科或血库与血站建立血液库存预警机制，及时掌握预警信息，协调临床用血，供血满足临床需要。

121、有临床用血前评估和用血后效果评价管理制度（内容应包括根据患者病情和实验室检测结果进行输血指征综合评估的指标），严格掌握输血适应证和输血技术操作规范，并落实。

122、相关人员（含外聘人员）掌握相关知识与技能，达到岗位要求，且在工作中正确运用。（医院制定全员医院感染防控知识与技能培训计划并落实。）

123、医务人员掌握隔离的原则、标准、技术，并能正确使用防护用品。

124、开展康复治疗训练人员掌握康复治疗训练相关的理论与技能，资质符合要求。

125、医务人员掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，并有完整的工作流程及记录。

126、紧急情况处理规范，相关人员熟练掌握流程要求。（医用氧舱）

127、全体职工以及在医院内工作和学习的工人、保安、学生等其他人员熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能；演练有总结。

128、相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。

129、开展健康教育与健康促进活动，普及卫生防病知识，提供健康指导服务；开展公共卫生工作相关知识、技能的培训，所有医护人员均能掌握必需的传染病发现、报告、监测、救治和个人防护的知识及技能。

以上就是评审标准里，需要大家进行培训的内容，其实非常多，建议相关职能部门，把涉及本部门的培训内容，做好培训计划表，明确责任人，培训对象，并及时组织相关培训，留好培训材料，确保培训到位。这也是评审的意义所在，以评促建、以评促改。

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