【产麻新谭】大容量患者自控硬膜外输注与程控硬膜外间隙脉冲输注在分娩镇痛中的比较：一项随机对照研究

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院

研究背景

椎管内分娩镇痛是一种安全有效的分娩镇痛方法，在世界范围内得到了广泛的使用。在椎管内分娩镇痛的过程中，可以通过手动间歇性输注、连续输注、患者自控硬膜外输注（PCEA）、程控硬膜外间隙脉冲输注（PIEB）或以上技术的组合来维持镇痛。

PCEA是目前最常用的分娩镇痛输注方式。研究表明，与连续硬膜外输注相比，PCEA可减少局麻药用量和爆发痛的发生次数。在使用PCEA后，麻醉医生干预更少，病人的满意度更高。近年来，程控硬膜外间隙脉冲输注（PIEB）逐渐被用于分娩镇痛。一些研究表明，与连续硬膜外输注和连续背景输注的PCEA相比，PIEB可以改善局麻药的扩散，减少局麻药的用量，提供同等或更好的镇痛效果，同时运动阻滞更轻，产妇满意度更高，需要麻醉医生干预更少。

然而，当前鲜有报道探索PIEB与无背景输注的PCEA镇痛效果的相关研究。因此，作者之前的研究比较了每小时10 ml 的PIEB和无背景输注、锁定时间为12分钟的5 ml PCEA，发现PIEB的爆发痛和运动阻滞更少，但局麻药的消耗更多。然而，那篇研究没有比较相等的药物剂量。作者猜测如果使用相同的药物剂量，无背景输注的PCEA将不逊色于PIEB。因此，作者设计了这项随机、双盲、对照试验，以验证自己的想法。

研究方法

本研究的纳入标准为：患者要求分娩镇痛、ASAII级 、单胎、足月妊娠、产程活跃、宫颈扩张<7 cm即将分娩的初产妇、视觉模拟量表评分（VAS）＞30 mm；排除标准为：ASAⅢ或Ⅳ级、对所用药物过敏、椎管内麻醉禁忌症、年龄<18岁、不懂荷兰语。

产妇首先建立静脉通道，给予500ml乳酸林格氏液，在L3-4或L4-5使用腰硬联合穿刺技术进行分娩镇痛，到达蛛网膜下腔后，注入包括罗哌卡因4.8 mg、舒芬太尼3µg的共4ml的麻醉药，再将硬膜外导管置入硬膜外腔约4cm。由一名不参与数据采集的麻醉医生在硬膜外泵固定后进行参数设置。在注入腰麻药物30min内，VAS 评分未达到 ≤ 20 mm 的产妇在后续研究中将被排除。

PIEB组和PCEA组均使用0.12%罗哌卡因+ 0.75 µg/ml舒芬太尼进行维持，在穿刺后15-20 min且VAS≤ 20 mm时开始泵注。PIEB组在泵启动45 min后给予单次剂量10ml，后续每小时给予10 ml单次剂量，并复合按需自控硬膜外镇痛给予5ml单次剂量，锁定时间30min。PCEA组在腰麻药物注射45 min后给予单次剂量10ml，自控单次剂量为10ml，锁定时间30min。两组的单次剂量给予的滴注速度为250ml/h。患者和研究人员对分组均不知情。

主要研究指标是爆发痛的发生率，定义为：在至少一次PCEA自控给药后，VAS评分>30 mm且要求额外镇痛。如果发生爆发痛，记录VAS评分，后硬膜外额外注射8ml镇痛剂量，30min后，若VAS评分仍为> 30mm，则再给予补充8ml镇痛剂量；若第二次加药后VAS评分仍> 30mm，则认为硬膜外导管放置失败。VAS评分在穿刺后1h内每15min记录一次，后续每1h记录一次至分娩。同时也要记录爆发痛的发生时间。

研究结果

1.患者基本情况和初始VAS评分

共招募了360名产妇参与研究，每组180名。其中PCEA组10例，PIEB组14例由于中止分娩镇痛被排除。在都要求椎管内镇痛情况下，两组患者最初疼痛评分相似（见表1）。

表 1. PIEA组和PCEA组最初基本特征

2.爆发痛比较

在两组方案中，PCEA组和PIEB组爆发痛发生率分别为11.2%和10.8%。在完整的分析集中，PCEA组和PIEB组的爆发痛发生率则为12.2%和14.4%。PCEA组的罗哌卡因使用量显著低于PIEB组（见表2，图1）。

表 2. PIEB组和PCEA组的爆发痛和麻醉结果数据

图1. PIEB组和PCEA组罗哌卡因的使用量

3.VAS评分比较

除240 min的时间点外，两组疼痛评分相似（见表3，图2）。

表3. PIEB组和PCEA组的VAS疼痛评分

图2. 分娩时VAS平均疼痛评分

4.产科和新生儿结局

两组之间的产科和新生儿结局没有差异（见表4）。

表4. PIEB组和PCEA组的产科和新生儿结局

结论

在硬膜外分娩镇痛维持中，无背景输注的PCEA和PIEB的镇痛效果相当，并且局麻药的使用量更少。PIEB控制疼痛更稳定(疼痛的变化更少)，而PCEA技术可以让产妇更精准的控制镇痛。

点评

椎管内分娩镇痛是被广泛认可的一种安全有效的分娩镇痛方法。然而，如何更好的进行椎管内分娩镇痛一直是研究的焦点。大量的研究已表明连续硬膜外输注在维持分娩镇痛方面不及最常用的PCEA和较新应用的PIEB。

大部分医院在使用PCEA联合背景输注来维持硬膜外分娩镇痛。一项研究表明，PCEA维持中加入低剂量背景输注可以改善镇痛效果，突发痛较少，医生干预也较少。然而，也有系统综述发现，背景输注可延长第二产程和增加阴道手术分娩的发生率。

大量文献证明，液体在硬膜外腔的扩散是高度不均匀的。与连续输注相比，快速推注的大剂量给药可以改善硬膜外腔的局麻药的扩散，使分娩镇痛的效果更好。PIEB是以固定时间间隔自动快速注射，这种技术提供了持续的镇痛，这也是连续硬膜外输注技术所固有的，但其麻醉溶液扩散更多更快，可加强局麻药的扩散，这是PIEB的优势所在。

在PCEA方案中，产妇的积极参与和理解是必不可少的。在仅使用PCEA的情况下，镇痛完全取决于产妇。产妇要根据根据自己的状态调整镇痛，这也会因人而异。有时候，当产妇没有及时按下自控按钮(例如在睡眠中)，就会导致爆发痛。这项研究的结果也证明与PCEA维持技术相比，PIEB技术的疼痛变异性更小。

本文的研究在进行中可能存在以下的一些问题。

一、这项研究中产妇满意度较高，组间无差异。这可能是因为当爆发痛发生时，麻醉医师会立即进行处理，因此产妇未感觉到不适。

二、该项研究方案每小时随访一次，因此麻醉医生会经常让产妇在发生疼痛时按下PCEA按钮，使她们在维持镇痛方面不要“落后”。

三、该项研究使用0.12%的罗哌卡因和0.75 ug/ml的舒芬太尼。然而也有许多研究使用更低的浓度。使用高浓度或低浓度溶液是否会影响该项研究术的结果尚未可知。

本文还存在两个局限性。

一、该研究采用腰硬联合方式，导管可能置入蛛网膜下腔，因此该项研究中PCEA本质上比PIEB更安全。而当导管如果置入蛛网膜下腔，镇痛效果也会更好，患者额外给予的药量也会更少。

二、只设置了一种给药模式。不同的泵设置(即给药量、给药间隔、给药速率)可能会影响结果。

该研究证明在椎管内分娩镇痛方面，无背景输注的PCEA大容量快速注射的麻醉效果和PIEB相当，且在局麻药消耗方面优于PIEB。该研究的结果支持大容量方案，无论是作为PCEA还是PIEB的一部分以用于维持硬膜外分娩镇痛。PIEB技术提供了更为稳定的疼痛控制，而PCEA技术可以让产妇更精确的控制自己的镇痛。

编译： 张建

审校：徐子锋

参考文献：  

E. Roofthooft, N. Filetici, M. Van Houwe, P. Van Houwe, A. Barbe, S. Fieuws, S.Rex, C. A. Wong and M. Van de Velde. High-volume patient-controlled epidural vs. programmed intermittent epidural bolus for labour analgesia: a randomised controlled study. Anaesthesia. 2023 Jun 20

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