文献精读 | 减重手术中使用基于瘦体重剂量的利多卡因的镇痛效果与安慰剂的比较

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背  景

BACKGROUND

利多卡因具有镇痛和抗炎特性，并在一些研究中被用作辅助镇痛剂以减少阿片类药物的使用，减少术后恶心和呕吐（PONV），更快地恢复肠道功能。尽管广泛被应用于临床，但关于围术期其功效的研究数据较少。

接受腹部大手术的肥胖患者，尤其是患有阻塞性睡眠呼吸暂停或中央低通气综合征的患者，是术后呼吸道并发症的高危人群。该患者群体有望从少阿片类药物麻醉方案中获益。本文作者假设，在接受腹腔镜减重手术的患者中，标准麻醉方案基础上增加静脉注射利多卡因，可以减少术后4h内出现更强烈疼痛（疼痛数字评分表[NRS]>3）的患者比例。此外，作者假设利多卡因将减少手术后前48小时的疼痛强度、术后阿片类药物的使用、阿片类药物相关的副作用、PONV的发生以及住院时间。

方 法

METHODS

研究纳入拟行腹腔镜减重手术的成年患者。未给予书面同意或对利多卡因过敏、肝功能不全、需要起搏器支持的心律失常、怀孕、中枢神经疾病或药物/酒精滥用的患者，以及报告定期（透皮或口服）使用阿片类药物进行慢性疼痛治疗的患者，均被排除。患者在给予书面知情同意后，通过计算机生成的名单，以1:1的方式随机分配到利多卡因组和安慰剂组（每组10人）。受试者、麻醉医师、所有参与治疗的医护人员和研究人员对组别分配都是未知的。所有的分析都是在对数据解盲前进行的（三重盲法）。

受试者接受扑热息痛1g口服作为预处理。两组均在麻醉诱导前2分钟给予芬太尼0.002-0.003 mg kg-1静脉注射。根据机构的SOP对预期困难气道的管理，在经环甲膜注射1%的利多卡因2ml后，使用纤支镜进行清醒经鼻气管插管。用依托咪酯0.2mg/kg静脉注射进行麻醉诱导，并通过目标靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉。

在双频谱指数（BIS）的指导下（BIS 40-60）使用异丙酚维持全身麻醉。在手术早期（气管插管期间和切皮后的早期），根据对有害刺激的血流动力学反应和麻醉医师的判断，给予芬太尼负荷剂量。在手术后期，根据对有害刺激的血流动力学反应调整瑞芬太尼的效应室浓度，但不额外使用芬太尼。同样，在麻醉后苏醒室（PACU）和手术病房的术后治疗是由负责的医生根据疼痛管理的SOP酌情进行的。根据该SOP，在PACU中定期使用扑热息痛和安乃近静脉注射（除非有禁忌症）。

当患者的NRS>3时，需予以2mg吗啡静脉注射（病人自控镇痛或护士给予）。PCA程序允许病人每8分钟自行注射2mg吗啡。在PACU的初始，术后镇痛是由负责的麻醉医师决定并根据急性疼痛SOP进行。患者返回病房后，研究中前8名患者的镇痛由患者自行控制，其余129名患者的镇痛由护士依据急性疼痛SOP控制。

为避免过大剂量应用利多卡因，研究中将根据瘦体重（LBM）计算使用量。以体重70kg、身高170cm的非肥胖男性为参照，利多卡因剂量为1.5 mg kg -1 i.v.（即1.5 x 70=105 mg）。该参考人的LBM（去脂质量）为54.5 kg，因此实际体重（70 kg）与LBM（54.5 kg）之比为1.28。1.28系数随后被用作乘数，以确定利多卡因的个体剂量（1.5毫克[LBM 1.28]），以防止剂量不足（如参照人：1.5毫克（54.5 x 1.28）=105毫克）。因此，利多卡因组患者在全身麻醉诱导后10分钟内接受1.5 mg kg-1 (LBM x 1.28)1%利多卡因的负荷剂量，随后在手术期间持续输注1.5 mg kg-1  (LBM x 1.28) h-1，并在手术完成后4h内或离开PACU前持续输注。安慰剂组患者根据相同的计算方法（0.15 ml kg-1  [LBM x 1.28]0.9%生理盐水）接受相同量的无药0.9%生理盐水作为负荷剂量和持续输注剂量。研究用医药品（IMP）由医院药房根据受试者的性别、身高和体重配制。

主要结果

是在完成手术后的前4小时内，NRS>3的疼痛。疼痛由NRS评估，0表示无痛，10表示最大可能的疼痛。在手术完成后的前4小时内，由PACU里训练有素的护士每小时记录一次NRS评分。卡方检验被用来分析二元基线和结果变量。此后，在术后48小时内，通过自我评价问卷每8小时进行一次NRS评分。缺失的术后NRS值采用内插法，取缺失值之前最后一次记录得分和之后得分之间的平均数。

次要结果

的评估包括术后前4小时和48小时内的平均最大疼痛强度、手术期间、PACU中和外科病房中阿片类药物的总用量。记录PONV事件(无恶心[PONV=0]、恶心无呕吐[PONV=1]和呕吐事件[PONV=2]的差异)。评估首次排便时间(小时)和住院时间(天)。

安全终点

定义为严重不良事件(SAE)和利多卡因毒性体征(如心律失常、癫痫发作、头晕等)。如果发生事件，研究者对受试者进行检查，并决定继续使用研究药物是否合理的，是否需要解除研究分配的盲法，或者是否需要采取进一步措施。

样本量基于对2015年圣加仑州立医院50名肥胖患者的回顾性分析。回顾了疼痛NRS评分、所需阿片类药物量和PONV的情况。在腹腔镜减重手术后，65%的患者在手术后前4小时内出现了NRS>3。为了绝对风险降低30%(即治疗组有≤35%的NRS>3受试者)，每组需要63名受试者的样本量(卡方检验，α=0.05, 1-β=90%)。在假设退出率为10%的基础上研究者随机招募了140名受试者。

所有分析均在数据解盲之前进行。二元变量分析采用卡方检验，连续变量分析采用非配对t检验或Mann-Whitney u检验(视情况而定)。统计分析方案经作者批准后进行分析。如果P<0.05，则认为假设不成立。

结 果

RESULTS

受试者于2018年11月至2021年4月入组。共有140名受试者被随机分组，其中137人完成了研究。1名受试者在随机化后撤回同意;2例患者因取消手术而被排除(图1)。在试验中，女性受试者的比例过高(73%)。两组之间基线特征和手术因素相似(表1)。

图 1

表 1

对于主要结局，利多卡因组68名受试者中有47名(69%)，安慰剂组69名受试者中有44名(63%)在术后头4小时内报告了NRS>3 (P=0.5)。次要结局中手术后的中位NRS，两组相似。图2显示了手术后4小时内NRS的分布。两组术中芬太尼给药量中位数相似。在PACU中和随后在外科病房住院期间，吗啡的用量相似。8名受试者使用PCA完成研究，129名受试者的术后镇痛治疗由护士控制镇痛(对受试者使用PCA或护士控制镇痛进行亚分析，两组结果相似)。两组患者术后首次排便时间和住院时间相似。住院时间与试验干预无关(表2)。在整个试验过程中，PONV的发生没有差异(表3)。

 图 2

表 2

 表 3

没有证据表明发生利多卡因相关的毒性或其他被定义为SAE的事件或符合可归因于试验的安全终点标准的事件。在一名受试者中，由于术后吻合口漏，在术后第二天进行了紧急再次腹腔镜检查。受试者从此事件中恢复且与本试验无关。

总  结

CONCLUSION

利多卡因不能改善减重手术患者的术后疼痛评分、镇痛或任何次要结局。

原始文献：

Yurttas T, Djurdjevic M, Schnider TW, Filipovic M. Analgesic efficacy of systemic lidocaine using lean body mass based dosing regime versus placebo in bariatric surgery: a prospective, randomised, double-blind, placebo-controlled, single-centre study. Br J Anaesth. 2023 Jul;131(1):122-129. doi: 10.1016/j.bja.2023.03.027. Epub 2023 May 12. PMID: 37183098.

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END

编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

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