程书权教授：扩大HBV感染治疗人群热中的冷思考（上）

作者：桂林市第三人民医院 主任医师 程书权

2022年末，我国更新版《慢性乙型肝炎防治指南》问世。此次最重要的更新内容之一是治疗适应证的进一步扩大，推荐对于HBVDNA阳性者，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一，均建议抗病毒治疗：

①有乙型肝炎肝硬化家族史或肝癌（HCC）家族史；

②年龄>30岁；

③无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（G≥2）或纤维化（F≥2）；

 ④有HBV相关肝外表现（如HBV相关性肾小球肾炎等）。

已知我国现存约有8100万的慢性HBV感染者，其中约92.6%的人年龄> 30岁；而在其余不足8%的轻患者中，大多为母婴垂直传播或家庭内部的水平传播，很可能具有肝硬化或HCC家族史。因此，其治疗适应症，已几乎是全面覆盖了所有HBVDNA阳性患者。扩大治疗人群成为自2005年《慢性乙型肝炎防治指南》问世以来最大的亮点之一。‍

扩大治疗指征已具备的条件：

1.扩宽筛查范围：

由于目前HBsAg及乙肝五项的检查方法已经在我国乡、县级基层医院广泛开展与普及，为及早把HBV感染者自冰山下面显露出来，新版《慢性乙型肝炎防治指南》推荐意见8要求，“在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查或就医时，应该进行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs筛查；对一般人群均应该进行HBsAg筛查…，以及孕妇和育龄期、备孕期女性”。2022版指南将2019版的筛查由“鼓励”调整为“应该”，希望更广范围地筛查HBsAg，基于WHO 关于肝炎的2030控制目标和我国乙肝防治现状，也已经向国际传递出更加积极的乙肝防控理念。

2.药物可及性：

自1997年首款核苷（酸）类似物（NAs）拉米夫定在我国应用以来，已先后历经了阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦（TDF）和现在最新的丙酚替诺福韦（TAF）等不同时期。既往由于多数为进口原研药物，治疗成本较高，对炎症程度较轻、疾病进展缓慢、收入较低的年轻患者，每月动辄上千元的药物费用难以被广泛接受。且这些NAs很难达到停药标准，患者主动检查和治疗的依从性较差，使错过最佳诊疗时机者屡见不鲜。近几年随着国家开展“4+7”带量采购政策的实施，每月的治疗费用已不足10元，天价的NAs真正变成了“白菜价”，长期服药对改善肝脏炎症、防止肝硬化失代偿或减少HCC发生风险的良好成本效益得到极大的凸显，全面治疗策略逐渐得到人们的认知和首肯。

3.药物治疗效果：

与初期应用的拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定和普通干扰素相比，目前临床应用的ETV、TDF、TAF等较新的NAs和长效干扰素具有更好的抑制HBVDNA强度，更便捷的应用方法，更高的安全性和治疗依从性及认可度。

4.专科检查技术的进步：

随着HBVDNA、HBsAg等精准检查技术和核磁共振成像等影像学的问世与在我国多数县、市级医院的普及，使得对HBV感染及其相关情况的发现与NAs治疗效果的评价与应用经验日趋丰富成熟和被广泛接受，患者的生活与生存质量因此得到显著提高，肝硬化失代偿及HCC等不良预后也最大限度地得以及时发现与规避。

5.与国际先进诊疗技术的密切接轨：

科技水平的进步使得国内外对HBV感染及CHB的认识日趋深入，如新版指南与国际主流指南和研究接轨，首次降低了ALT的正常阈值（由沿袭了几十年的男女一律40IU/ml标准改为男30IU/ml，女19IU/ml），使得大约39%既往ALT水平处于正常高限的CHB有了治疗机会。

专家介绍

程书权教授

▷桂林市第三人民医院肝病科主任医师，教授，硕士研究生导师

▷桂林市传染病与肝病学会名誉主席

▷肝胆相照平台“肝胆英雄榜”科普达人

本文图片来源：视觉中国

本文仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，平台及作者不承担相关责任。

打赏