DRG\DIP付费“机构系数”优化调整研究

DRG\DIP付费“机构系数”优化调整研究

王子健 秦永方

摘要：

医保DRG\DIP付费时，为了解决不同等级医院成本的不同，设置了“机构系数”作为付费参数，“看同样的病”等级级别越高的医院收入就多，医保经济激励导向与卫健部门推动的“达标上等”政策，正在成为推动医院规模扩张“双驱因素”；随着门诊统筹共济推行，一些医院扩张带来床位使用率下降出现患者“慌”的现象，医院管理者出现“焦虑与彷徨”；呼吁，DRG\DIP付费要为“机构系数”松绑，优化调整“机构系数”，更加符合医疗自然属性，提升对学科医疗服务能力的激励作用，抑制医院粗放式“达标上等”冲动。

关键词：

DRG\DIP付费 机构系数 优化调整 达标上等

DRG\DIP付费下，为了解决收费价格等级差异，医保部门设置了“机构系数”作为付费参数，“同病同治同质不同价”就显得非常明显，医院感受就不同而语，医院为了获得较高的医保支付，达标上等的冲动就大幅提升，加上卫健部门主导推动的“达标上等”，“双驱因素”正在推动医院“规模扩张”，现实情况是一些医院病床增幅跑赢了住院患者增速，面临床位使用率下降患者缺乏“慌”。

政策推动医院“达标上等”

医保部门DRG\DIP付费政策，是基于区域医保住院预算，通过对DRG\DIP病组标化成权重\分值，按照区域医疗机构DRG\DIP总权重\分值测算费率\点值，参考医院机构系数支付结算。

医院DRG\DIP医保基金结算收入=医院DRG\DIP总权重\分值×费率\点值×机构系数

假如医院住院医保记账收入5亿元，三级医院机构系数为1，理论上讲医院可以获得5亿元医保基金结算收入，二级医院机构系数为0.85，理论上讲医院可以获得4.25亿元医保结算收入，一级医院机构系数为0.65,理论上讲医院可以获得3.25亿元医保结算收入。

不算不知道，一算吓一跳，医院等级晋升可大幅度提高医保结算收入，同样的成本付出，医院肯定会为了经济利益驱动“达标上等”。

卫健主管部门为了提高整体医院医疗服务能力，通过等级评审制度，鼓励和支持医院达标上等，导致医院有条件也要上没有条件创造条件也要上。

医院达标上等后，不仅仅关乎医院的名誉，更关系到医院的经济利益，DRG\DIP付费的机构系数也会提高，医院医疗收费标准会相应提高，从而增加收入。

“名誉品牌收益”和“现实经济收益”双驱动，正在推动医院达标上等。医院达标上等带来医院运营成本加大，医院更加需要增加医保住院患者，导致医院争抢住院患者，甚至低门槛收住医保患者，促使住院率进一步提升。

在DRG\DIP总额预算管理机制下，患者越多费率\点值就会“贬值”，“贬值”状况下，大医院虹吸效应强受损失相对较小，主要是因为大医院的高权重\分值病种多，医务性收入占比较高，抗风险能力较强；反之中小医院由于医疗服务能力不强，受损失相对较多。

医院为何对“机构系数”感悟不同而语

DRG\DIP付费与按照项目付费相比，虽然医疗项目收费价格按照医院等级也有差异，由于医保是基于医疗机构总额控制，只要做了项目医院就会有医保收入，对各家医院经济影响并不明显，为何DRG\DIP付费下，医院对“机构系数”感悟不同而语，研究分析一下便知。

项目付费下，三级医院医疗服务价格定价为1，二级医院医疗服务价格定价大约是三级医院的0.85，一级医院医疗服务价格大约是三级医院的0.5，由于是按照医疗服务项目设置，医保部门采取的“分蛋糕”的模式，医保支付结算是基于项目叠加计算，医院可以通过做项目的多少弥补损失，只要不超过医保总控控制的盘子，就会获得较好的医保收入。

假如DIP下普通阑尾炎手术，标准分值1000分，结算点值为8元，三家不同等级医院医保结算收入就不同：三甲医院机构系数为1，该病种医保结算收入为8000元；二甲医院机构系数为0.85，该病种医保结算收入为6800元；一级医院机构系数为0.65，该病种医保结算收入5200元。

DRG\DIP付费，从一个个项目付费到一个个病种付费，从分蛋糕到抢蛋糕，从全部出院患者次均费用考核到各个病组次均费用考核，促使医院成本核算从科室成本核算向病种成本核算转型，医院就非常重视医保DRG\DIP付费标准，当发现看同样的病，由于机构系数差异，导致医保付费标准不同时候，医院就会产生较大的疑虑。

特别是一些地方医保部门由于“机构系数”设定，过于简单粗暴，没有与卫健主管部门及医院缺乏有效沟通，未建立基层病种等，中小医院怨言丛生，敢怒不敢言担心“小鞋穿”。对于一些“等级较高”的医院，但是一些“等级较低”医院的一些专科能力较高的医院，由于“机构系数”因素，看同样的病医院得到的医保补偿差距较大，“同病同治同质不同价”问题就显得非常突出。

机构系数对医保部门和医院有哪些影响？

机构系数作为医保支付调节的参考依据，如果简单粗暴，不能更加细化，对医保部门和医院都将会带来许多不良的影响。

DRG\DIP付费，虽然实行的区域住院预算管理，对医保支付结算基金总额影响不大，但是对费率和点值实惠带来较大的影响，三级医院占比越高，意味着医保DRG\DIP费率\点值“贬值”速度将会加速。

例如某地区三级医院5家，DIP总分值1000万，二级医院15家，DIP总分值800万，一级医院80家，DIP总分值200万，区域医保总额预算为10亿元，机构系数三级为1，二级为0.85，一级为0.65，区域DIP结算点值为：

DIP结算点值为=10000/（1000+800×0.85+200×0.65）=5.52（元）

假如上例，总医院数量和医保总额预算不变，等级评审后结构发生变化，三级医院增加到10家，DIP分值为1300万，二级医院18家，DIP总分值为900万，1级医院72家，DIP分值为150万，区域DIP结算点值为：

DIP结算点值为=10000/（1300+900×0.85+150×0.65）=4.62（元）

由于医院等级升级结构变化，导致DIP结算点值下降0.9元，下降率为16.30%。

DRG\DIP付费下，对各家医院的影响会不同，对于等级升级的医院带来了较大的利好，对于不能达标上等的医院，带来的是经济的直接损失。

例如上例中，某二级医院晋升为3级医院，机构系数由0.85调整为1，该院DIP总分值为60万，假如该区域DIP结算为4.62元，由于等级升级带来的利好为：

等级升级DIP结算差额=60×4.62-60×4.62×0.85=415800（元）

假如某医院没有达标上等，为二级医院，机构系数为0.85，该医院DIP总分值为55万，假如该区域DIP结算为4.62元，由于等级升级结构变化导致该院的损失为：

等级升级结构变化导致该院的损失=55×5.52*0.85-55×4.62×0.85=381150（元）

如果医院达标上等医院的占比越高，就容易导致DRG\DIP费率\分值贬值过快，不能达标上等的医院医保收入受损就越大，从而产生优者越优的虹吸效应，不利于医院分级诊疗强基层的推行。医保患者住院因为医院升级患者负担增加。

DRG\DIP付费，虽然医保有区域预算总额控制，特别关注“疫情三年”，受防控政策影响，住院患者下降，随着防控政策调整，住院患者会出现反弹，加之，新中国第一次人口出生高峰六十年代陆续退休，不在缴纳医保金，老龄化加速同时必然伴随住院需求大幅提升，测算的DRG\DIP费率\分值必然出现“差异”。一旦医保筹资增幅下降，虽然有区域总额控制，不会增加医保支付的负担，但是容易导致DRG\DIP费率\分值贬值过快，不利于医保的高质量可持续发展。

“机构系数”需要优化调整为“学科系数”

既然DRG\DIP付费下，医院对“机构系数”敏感度较高，医保付费的机构系数不能简单与医院等级级别相提并论，“同病同治同质同价”改革是大趋势，为防止机构系数对医疗卫生服务体系的影响和冲击，需要优化调整机构系数细化为“学科系数”，抑制医院“达标上等”驱动对医保支付的影响，促使医保支付更合理，更加符合医疗行业特点。

机构系数优化调整，需要与医院等级评审脱钩，更加侧重与学科建设、与学科医疗服务能力、与学科收入及病种结构、与学科病种难度系数、与学科成本管控系数等指标综合关联，测算学科系数，逐步走向“同病同治同质同价”。

学科建设系数测算，反映学科建设状况，参照国家（10分）、省（8分）、市（3分）、县（2分）重点优势学科认可的证书，学科带头人分别赋予，科教研成果都进行赋分进行测算。

优势学科系数=该医院优势学科得分/该优势学科区域平均得分

学科医疗服务能力系数测算，反映医院学科医疗服务能力状况，参照该学科住院病历例数、平均住院日、次均费用、病死率等指标综合测算。

学科医疗服务能力系数=该学科医院病历例数\该学科区域平均病例数+该学科医院平均住院日\该学科区域平均住院日+该学科医院次均费用\该学科区域平均次均费用+该学科医院病死率\该学科区域平均病死率

学科收入结构系数测算，反映医院学科收入结构的合理性，参照该学科药占比、材占比、医技检查占比、医疗服务收入占比等指标综合测算。

学科收入结构系数=该学科医院药占比\该学科区域平均药占比+该学科医院材占比\该学科区域平均耗占比+该学科医院医技检查占比\该学科区域平均医技检查占比+该学科医院医疗服务收入占比\该学科区域医疗服务收入药占比

病种结构系数测算，反映医院病种覆盖的广度，参照该学科ICD-10与ICD-9-CM3病种覆盖率测算。

病种结构系数=该学科ICD-10(亚目后四位统计）医院病种数/该学科ICD-10(亚目后四位统计）区域病种平均数+该学科ICD-9-CM3(亚目后四位统计）医院病种数/该学科ICD-9-CM3(亚目后四位统计）区域病种平均数

学科病种难度系数,反映医院学科技术难度和病种风险程度，参照该学科医院CMI值占该学科区域平均CMI值比测算。

学科病种难度系数=该学科医院CMI值/该学科区域平均CMI值

学科成本管控系数，反映学科成本管控状况，参照学科科室收入、成本耗费、结余等测算。

学科成本管控系数=该学科医院医疗收入\该学科区域平均医疗收入-该学科医院医疗成本费用\该学科区域平均医疗成本耗费+该学科医院医疗结余\该学科区域平均医疗结余

成本耗费越高，学反映学科成本管控效果不好，学科系数就越低。

总之，把“机构系数”优化调整为“学科系数”，与医保DRG\DIP付费紧密结合起来，学科系数既可以作为机构系数的修正，更可以测算学科综合系数，促使医保DGE\DIP付费更加精细和精准，必将有利于医院学科建设及医疗服务能力提升。

作者简介：

王子健（1992.12-），男，中南大学公共管理学院在读博士研究生，专业:公共管理，主要研究方向：医保治理

秦永方（1964.5-）男，高级会计师，誉方医管创始人\顾问。1980年参加医院工作，撰写发表论文60余篇，编辑出版书籍9本，2009年以来出版《现代医院精细化运营绩效管理》主编、《医院绩效变革—工作量效能积分法绩效管理模式实操》主著、《DRG/DIP病种（组）精益运营管理》主编。主要为医院精益运营绩效管理提供培训咨询及软件实施服务。主要研究方向：医院经济管理、财务管理、成本核算、绩效考核、DRG/DIP、医院精益运营绩效管理、医共体精益运营管理、医疗信息化、医改政策研究。