术中知晓

随着经济生活水平的提高，人们不但关注生理健康，更注重心理，精神方面的健康。注重人文关怀护理，提高患者在麻醉围手术期间安全舒适化护理［1］，减少麻醉并发症显得尤为 重要。尽管现代医疗发展迅速，麻醉方式，药物不断优化，监测水平不断提高但是还是不能避免麻醉并发症的发生，然而麻醉术中知晓是全身麻醉期间最严重的并发症之一［2］，对患 者的生理心理都会产生严重的影响［3］，严重者甚至会发生PTSD( 创伤应急障碍) 。

一、术中知晓的基本概念    

术中知晓的发生机制尚不清楚，可能是大脑皮质组织内麻醉药物浓度在维持有效麻醉深度时持续性或阶段性不足，未能使高级中枢神经系统在手术全过程中持续抑制达到意识消失的状态。 

术中知晓被定义为全身麻醉下的患者在手术过程中出现了有意识的状态，并且在术后可以回忆起术中发生的与手术相关联的事件。术中知晓可能涉及外显记忆和内隐记忆。虽然有研究表明内隐记忆比外显记忆发生率高 25 倍［4］ ，但判断术中有无发生内隐记忆比较困难，只有术后出现明显的精神心理障碍，才能用词干补笔等心理学专门测试方法分析和鉴别。所以通常意义上的术中知晓只限定为外显记忆，不包括内隐记忆，也不包括全麻诱导入睡前和全麻苏醒之后所发生的事件，术中做梦也不认为是知晓［5］ 。术中知晓存在假阳性和假阴性的可能。通常在全麻期间发生由患者自己主动回想和报告，或经医师用规定的调查用语提示后引出，如果知晓对患者没有造成影响，也可能不会主动报告。调查用语的不同，会导致调查结果出现差异，目前国际上通用的术中知晓调查用语采用改良 Brice 问卷方法，在术后不同时间按照特殊顺序重复询问患者针对外显记忆的 5 个问题进行判断：① What is the last thing you remembered before you went to sleep（在入睡前你所记得的最后一件事是什么）；② What is the first thing you remembered when youwoke up（在醒来时你所记得的第一件事是什么）；③ Can youremember anything between these two periods（在这两者间你还记得什么）；④ Did you dream during your operation（在手术中你做过梦吗）；⑤ What was the worst thing about your operation（有关这次手术，你感觉最差的是什么）。术中知晓的记忆可能延迟，只有1／3 的患者是在离开 PACU 前确定的，其中有一部分患者在后期的随访中可能忘记，另有约1／3的患者是在术后 1～2 周才报告，所以术中知晓的调查应包括术后第 1 天和 1 周左右的 2 个时点，有的患者甚至在术后 10 d 才被发现，因此目前的数据很可能低估了知晓的实际发生例数［6］。确定一个患者是否发生了术中知晓，除听取患者的陈述外，还需要与参与该患者麻醉和手术的医师核实，并需一个由若干专家组成的小组来鉴别知晓或可疑知晓。

二、术中知晓的分级   

目前通常采用密歇根知晓分级（Michigan awareness classification instrument， MACI）将术中知晓分为 5 级：0级，无知晓；1级，仅存在听觉；2级，触觉感知；3级，痛觉感知；4级，感知麻痹；5级，感知麻痹和痛觉［7］如患者主诉有恐惧，室息、濒死感、末日感的知晓事件,则附加"D"分级。听觉是麻醉诱导过程中最后消失的感觉.在苏醒期最先恢复，因此在术中知晓的患者中也最为常见(48%~100%)[8]。

三、术中知晓的发生率  

国外早期报道全麻术中知晓发生率为0. 1% ~0.2% ,而作为高发危险因索的心脏手术剖宫产和外伤手术的知晓发生率接近1%[9]。国内报道的发生率总体在0. 06% ~0. 4%[10–11]。基于每年庞大的全麻手术量,术中知晓发生的.实际例数还是应该引起麻醉科医师的高度重视。最近一项国际多中心前瞻性队列研究表明,使用孤立前臂技术( isolated forearm technique , IFT)监测麻醉诱导插管后患者知晓的发生率为4.6%[4]。而英国第五次国家审计项目(NAP5)的最新数据表明术中知晓发生率为1:19 600[12]，这- -结果引起广泛争议。Bischoff 等[13]表示由于缺乏结构化访谈,NAP5数据似乎只显示了冰山一角,可能大大低估了术中知晓的真实发生率。同样报告极低发生率的还有对癌症患者术中知晓的回顾性分析[14]。

四、术中知晓的护理方法

１术中知晓的护理评估 

严重术中知晓的病人全身麻醉清醒后会主诉术中痛苦经历，护理人员对不明原因心率加快者要提高警惕，也可以采用改良Brice调查表，主动询问病人术中是否做梦，有无不舒适的感觉。术中知晓的判定如下。①无知晓：病人对麻醉和手术没有记忆；②可疑知晓：病人诉说的内容可能与手术有关，但未得到术中医护人员的确认；③确定知晓：病人详细描述术中感知的细节，经术中医护人员确认，为麻醉手术期间发生的事件［15］。对于可疑知晓和确定知晓病人都诊断为术中知晓，制定护理目标和相应护理计划。

2心理护理 

确认病人发生术中知晓后，向病人致歉，并对其遭遇表示同情，给予足够的关心与安慰，尽可能减轻术中知晓带来的精神伤害［16］。鼓励病人倾诉术中知晓的感受，耐心倾听，解释发生的原因，如严重创伤病人术中出血量大，麻醉医生为了维持血压，有意识地减少麻醉药的使用，麻醉深度不够引起［17］；产科手术为了避免过多的麻醉药物通过胎盘进入胎儿体内，导致麻醉偏浅［18］；手术时间短的手术，尤其是腔镜手术，为了尽快苏醒，使用了短效麻醉药等。术中知晓病人具有易激惹和高敏感性，护理人员与其交流时要注意语言和举止，特别是面部表情，避免对病人产生心理影响［19］。

3汇报医生  

将病人情况汇报麻醉医师、手术医师 ，以便医生及时采取治疗措施，并在病历上详细记录。

4家属陪伴 

发生术中知晓的病人，对医生的医疗水平产生怀疑，甚至不信任所有的医务人员，在PACU感到恐惧、无助，可以通过家属陪伴获得安全感，让家属帮助病人调整心态，积极面对所遭遇的不幸，缓解负面情绪。

5 随访 

分别于术后第１天和第３天对病人随访评价，和病房医护人员共同做好心理护理，尽可能消除术中知晓对病人造成的精神伤害和心理障碍，避免其发展成为 PTSD[20］；病人出院后每月电话随访１次至术后６个月，若病人出现重新体验和回避症状、警觉性增高症状，持续时间超过１个月以上，警惕发生术中知晓相关 PTSD，需请心理科医生介入治疗［21］。

五、小结  

现有条件下不能完全避免术中知晓的发生［22］，术中知晓给病人带来的痛苦是巨大的，严重影响其生活质量［23］，PACU是预防PTSD发生的首站，护理人员要提高意识，早发现、早诊断术中知晓，采取积极的护理措施，将这种医源性二次创伤的伤害程度降到最低。  

延安大学咸阳医院   和一凡

参考文献

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