闫惠平教授：抗线粒体抗体(AMA)与环境和肝外自身免疫疾病

“自身免疫性肝病”专栏由肝胆相照®-肝胆病在线公共服务平台主办，佑安肝病感染病专科医疗联盟自身免疫肝病专业委员会闫惠平教授任总编辑，刘燕敏主任、徐斌主任任执行编辑，黄春洋博士、张海萍博士任秘书，撰稿或简评专家以北京佑安医院和佑安医疗联盟自免肝病专委会成员为主。

专栏聚焦自身免疫性肝病领域的国内外最新学术进展，旨在推广普及自身免疫性肝病的诊断治疗经验、介绍国内外学术研究进展，为肝病医生提供一个学术交流、临床借鉴与互相切磋的平台，提高相关疾病诊疗水平。

“自身免疫性肝病”专栏第三十三期，我们特别邀请首都医科大学附属北京佑安医院闫惠平教授对“抗线粒体抗体（AMA）与环境和肝外自身免疫疾病”进行分享，以帮助临床医生拓宽知识面，提高临床思维能力。

作者/闫惠平 研究员 教授   单位/首都医科大学附属北京佑安医院

看到抗线粒体抗体(AMA)阳性，有诊治自身免疫性肝病(autoimmune liver disease, AILD)经验的医生马上就关联到原发性胆汁性胆管炎(PBC)的诊断。那么AMA阳性，PBC的帽子就戴上了，对吗？不完全对。 

AMA是人类自身免疫疾病中少有的具有高度疾病特异性的自身抗体，在90% -95%的PBC患者中可以检测到，是非常重要的临床诊断标志物。但是除了PBC和PBC-自身免疫性肝炎(AIH)重叠综合征以外，它也出现于其他肝病(如少数AIH、药物性肝损伤、乙型肝炎患者等)以及肝病以外的一些自身免疫病和少数普通人群。

本文拟对AMA在普通人群、自然界及肝脏之外疾病出现的情况做一简单介绍，以助临床医生多方面了解AMA的特征，正确诊断治疗此类疾病。

抗线粒体抗体识别细胞线粒体内膜中的一个酶家族，即2-氧乙酸脱氢酶复合物(2-OADC), 丙酮酸脱氢酶复合体E2亚单位(PDC-E2)是其中一种主要的蛋白。目前国内外相关指南推荐间接免疫荧光法(IIF)检测AMA总抗体，以啮齿类动物(通常为大鼠)的肝脏、肾脏、胃组织为检测基质。随着检测技术的完善和线粒体靶抗原的进一步认识，AMA的9个亚型(M1-M9)已被描述并应用于临床。抗M2抗体是与AMA意义相似的PBC诊断标志物，抗M4、M8和M9抗体也对PBC具有特异性。抗M1和抗M7已在梅毒或心肌炎等传染性疾病中检测到，而抗M3和M6与药物过敏反应相关，抗M1和抗M5与抗磷脂综合征有关【1】。    

1.普通人群中的AMA  

AMA在普通人群中的总体流行率尚不清楚，不同国家和地区数据差异较大。有报道称在普通人群中AMA阳性率可达1/1000，而PBC患病率高达0.4/1000。在意大利普通人群中有0.5% AMA 阳性。日本的一项研究中，1714人群11例(0.64%)AMA阳性。在某些无症状且肝脏检查正常者(包括PBC患者亲属)，血清检测到AMA，可能被视为疾病预警指标。而对229名这种情况的个体长达7年的随访发现，PBC的5年发病率只有16%。一项小规模研究表明，患者从首次AMA检测阳性到出现肝酶持续异常的中位时间为6年(1~19年)。以上提示，普通人群中存在一定水平的AMA阳性率，其中少数人可能会在若干年之内进入PBC的疾病期，因此国内外指南均建议，对AMA阳性而肝脏检查正常者需定期监测肝功能，以便患者得到早期诊断[2- 3]。    

2.长期暴露于某些微生物环境的人群的AMA

关于环境因素与AMA和PBC的关系，研究已发现丙酮酸脱氢酶(PDC-E2)是一个关键蛋白。序列分析证明人PDC-E2与大肠埃希菌PDC-E2具有某些显著的同源性，因此，大肠埃希菌感染可能通过分子模拟机制导致自身免疫耐受被打破，因而诱导PBC的发病【4】。与此相似的是，存在于自然环境中的芳香新鞘氨醇菌(N. aromaticivorans) 因其PDC-E2蛋白的氨基酸序列与人类PDC-E2的主要免疫原性脂酰化结构域也具有高度同源性而被关注，这种微生物存在于土壤、水和沿海平原沉积物中，可以说是处处存在。Lieberman【5】等检测87名门诊患者，其中6.9%(6例)AMA水平升高。调查提示这6例AMA阳性患者均与霉菌和居住潮湿环境有关。是否霉菌破坏的室内环境会损害线粒体并引发自身免疫？有待进一步研究。      

3. 系统性红斑狼疮（SLE）出现的AMA[6]

SLE是一种多系统受损的慢性自身免疫疾病，主要影响女性，尤其是青春期和更年期女性。SLE的免疫特征是对多种细胞抗原产生自身抗体，抗核抗体(ANA)无疑是最具特征的自身抗体，其主要靶抗原包括天然DNA抗体(抗dsDNA)和Sm核抗原抗体(抗Sm/RNP)等，这些标志物均列入诊断分类标准中。AMA在某些SLE患者呈阳性，但临床意义有所不同。部分肝功能异常的SLE患者合并AIH或PBC，即SLE-AIH重叠综合征或SLE-PBC重叠综合征。有研究报道40名SLE患者中20%患有AIH，15%合并PBC。也有报告称在约10%的SLE患者中检测到AMA-M2抗体，但对SLE的影响和临床意义尚不完全清楚。地域分布也存在差别，Li报告在其(中国) SLE患者队列中约15% AMA阳性，但其他几项欧洲人群的研究未见这样显著的数据，可能是由于环境或遗传背景的不同。新近一项临床前研究显示SLE血清中AMA抗体是针对完整线粒体的反应，而不是2-氧乙酸脱氢酶蛋白复合物为主的M2亚型，此点与PBC有明显不同。由此看来，SLE患者针对线粒体抗原发生免疫反应的机制还有待深入认识。    

4. 系统性硬化（SSc）出现的AMA

SSc是一种病因不明的自身免疫性疾病，其特征是微血管损伤和皮肤进行性纤维化，严重者可累及肌肉、关节，影响内脏器官如心脏、肺和肾脏和消化系统。SSc常见自身抗体是抗着丝点抗体(ACA，30%)，该抗体识别的靶抗原为细胞核内的着丝点蛋白。ACA也是PBC常见的一种ANA荧光核型(IIF法)，免疫印迹法检测时则表现CENP-B阳性【1】。SSc患者可并存PBC(12%)，不过临床较高比例的SSc患者可能有肝功生化异常但并未发现明确临床意义。有学者报告，当使用更敏感技术检查时，SSc患者的AMA阳性率更高，包括可检测到一组4种蛋白质(对应于AMA识别的靶抗原PDC的E1α、E1β、蛋白质X/E3BP和E2/E3亚基)阳性。高达25%的SSc患者显示PBC相关自身抗体(抗MIT3、gp210和sp100抗体)阳性，不过结果仍需进一步验证。有趣的是，PBC和SSc共存往往与SSc的局限性皮肤损伤型和ACA阳性有关，AMA阳性SSc患者的肝病预后未出现明显的恶化【6】。    

5.干燥综合征（SjS）出现的AMA

干燥综合征是一种慢性全身性自身免疫疾病，可以是原发性或为其他全身性AID的继发性疾病，如类风湿关节炎、SLE、SSc、混合性结缔组织疾病、自身免疫性肝病和自身免疫性甲状腺疾病等。ANA在约90%的SjS病例阳性，主要靶抗原包括SSA、SSB或Ro52等；类风湿因子(RF)可在70%左右的病例中出现。组织学检查仍然是诊断SjS的重要指标。SjS是PBC常见的并发疾病，二者在发病机制、女性多见及临床表现上有较多共同点，AMA可呈高滴度阳性(不论PBC是原发性还是继发性)。干燥综合征患者不应忽略肝脏生化和相关自身免疫指标的检测，即使在无明显自身免疫性肝病的SjS患者中，约有20%的患者也可检测到AMA，10%有AIH相关自身抗体。SjS与PBC共存的患者预后如何？观察结果不一，先前的研究报告PBC与SjS共存与预后较差和死亡率增加相关。而新近有研究表明，PBC患者熊去氧胆酸治疗的临床结果并未受到伴随SjS的不利影响。    

6.抗磷脂综合征（APS）出现的AMA

APS是一种以静脉和动脉血栓形成和自发或再发性流产为特征的综合征。抗心磷脂抗体(aCL)、狼疮抗凝物(LA)和β2糖蛋白I抗体(aβ2GPI)是主要的实验室诊断指标。AMA可出现于APS患者，但其为M1亚型，不同于PBC的M2亚型。AMA-M1亚型靶向与心磷脂相同的抗原，心磷脂是线粒体内膜中唯一发现的磷脂，最初在梅毒感染患者中被鉴定出来。临床上AMA-M1/抗心磷脂抗体(aCL)的存在与血栓事件和血小板减少的风险有更大相关性。另一项研究则是在2%的APS患者中检测到AMA阳性，鉴定为M5亚型，迄今为止这些抗体的特定抗原靶点尚未确定。    

7.特发性炎性肌病出现的AMA

特发性炎性肌病是一种合并有骨骼肌炎症的系统性自身免疫病，在多发性肌炎、皮肌炎和免疫介导的坏死性肌病患者中出现肌炎特异性自身抗体(myositis specific autoantibodies, MSAs)和肌炎相关性抗体(myositis associated autoantibodies, MAAs)，前者与疾病的特定临床综合征相关联，后一类自身抗体也可在其他自身免疫病中出现。某中国学者的报道，136例特发性炎性肌病患者中7例(5.15%)AMA阳性。其中2例考虑合并PBC，2例呈慢性肌炎病程，4例出现不对称性肌无力，在3例患者中检测到肌炎特异性抗体。根据临床表现和肌肉组织病理学改变，诊断分别为：皮肌炎3例，多发性肌炎2例，坏死性自身免疫性肌病2例。结果提示在特发性炎性肌病患者可以出现AMA阳性，但相对罕见【7】。    

8.其他自身免疫病出现的AMA

自身免疫性甲状腺炎、类风湿关节炎等可能与PBC并存的疾病，患者均可能出现AMA阳性。      

9.新型冠状病毒疫苗免疫后ANA/AMA阳性

据个案报道【8】：63岁男性患者，无AID病史或SARS-CoV-2自然感染史。在首次接种SARS-CoV-2疫苗(mRNA-1273)后第7天出现急性严重自身免疫样肝炎。肝组织学显示门静脉炎性细胞浸润伴界面性肝炎，小叶和小叶中心炎症伴小叶中心坏死。患者血清IgG轻微升高，采用含有三种啮齿动物组织切片的基质进行自身抗体检测，观察到不同于经典AMA的免疫荧光模式。同时其ANA在肝组织和HEp-2细胞底物上呈rim样荧光模式，类似于PBC特异性ANA，但是抗gp210却为阴性，提示该患者存在某种独特的抗核抗体。患者对强的松治疗的反应令人满意。推测此病例可能是新冠疫苗通过与宿主细胞间的交叉反应干扰自身免疫耐受能力，从而触发机体自身免疫反应。但其自身抗体的特点有待研究。

总之，血清自身抗体是许多自身免疫病重要的诊断标志物。AMA不仅是PBC的诊断标志物，也出现于其他肝病或自身免疫疾病。而且，研究证实AMA还通过其靶抗原的分子模拟参与PBC的免疫发病机制【9】。因此，深入研究抗线粒体抗体的特点有助于更有效地提升PBC的诊断与鉴别诊断水平。    

参考文献

1. 闫惠平，贾继东主编.自身免疫性肝脏疾病.北京，人民卫生出版社，2018.

2. Keith D. Lindor, Christopher L. et al.  Primary Biliary Cholangitis: 2018 Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology, 2018.

3. 中华医学会肝病学分会. 原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南（2021）［J］．临床肝胆病杂志，2022，38(1): 35-41.

4. Tanaka A, Leung PS, Gershwin ME. Pathogen infections and primary biliary cholangitis [J]. Clin Exp Immunol., 2019, 195(1):25-34.

5. Lieberman A, Curtis L. Mold Exposure and Mitochondrial Antibodies .Altern Ther Health Med. 2020; 26(6):44-47.

6. Colapietro F, Lleo A, Generali E. Antimitochondrial Antibodies: from Bench to Bedside[J]. Clin Rev Allergy Immunol. 2022 , 63(2):166-177.

7. Hou Y, Liu M, Luo YB, et al. Idiopathic inflammatory myopathies with anti- mitochondrial antibodies: Clinical features and treatment outcomes in a Chinese cohort[J] . Neuromuscul  Disord. 2019; 29(1) :5-13.

8. Ghielmetti M, Schaufelberger HD, Mieli-Vergani G, et al. Acute autoimmune-like hepatitis with atypical anti-mitochondrial antibody after mRNA COVID-19 vaccination: A novel clinical entity? [J] J Autoimmun. 2021 Sep; 123:102706.

9. 张海萍，闫惠平，陈德喜，等．病原感染在自身免疫性肝病发生发展中的作用[J]. 临床肝胆病杂志,2022，38(４):754-758.

专家简介

闫惠平教授

●首都医科大学附属北京佑安医院研究员、教授、博士生导师

●主要从事自身免疫/病毒性肝病实验诊断和临床免疫学研究

●国务院享受政府特殊津贴专家

●国际自身免疫肝炎组织 (IAIHG) 委员

●中国医学装备协会检验分会常委

●中国免疫学会临床免疫分会常委

●全国临床检验实验室与体外诊断系统标准化委员会委员

●佑安肝病感染病专科医疗联盟自身免疫肝病专委会主任委员

●科技部、国家自然科学基金等评审专家

●主持自身免疫性肝病研究等，获北京市科学技术奖三项以及发明专利等

*本文仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，平台及作者不承担相关责任。    

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