【论肿道麻】围手术期营养管理中未解决的问题：一篇叙述性综述

手术前的营养不良或有营养不良的风险将增加手术患者的不良预后的风险。优化营养状况应成为围手术期关注的重点，以改善手术结果。2022年5月，Katherine等研究者于Clinical Nutrition发表的综述《Unresolved issues in perioperative nutrition: A narrative review》，回顾了围手术期营养中有争议或缺乏共识的领域，讨论了术前营养不良，术前营养支持，术后营养支持对患者预后的影响。尽管某些领域仍有争议，但围手术期营养的重要性在文献中显而易见。

手术患者的营养状况对预后起着重要作用。自从1936年Studley发现术前体重减轻超过20%的患者在溃疡性胃炎手术后死亡风险高出10倍后，对营养不良对手术结果的影响有了更深入的了解。人们认识到围手术期和出院后的营养治疗对于减少肌肉损失和促进合成至关重要。尽管ERAS已成为围手术期护理的标准，但对预防肌肉损失的几乎没有什么作用。然而，低肌肉质量和数量是术后不良预后的独立预测因子。全球范围内，围手术期营养仍然是一个被忽视的领域。本综述旨在集中讨论围手术期营养中有争议或缺乏共识的领域，并提出基于证据的论点，以改善手术患者的营养护理。

1. 流行病学

来自美国和欧洲的流行病学调查发现，入院的三分之一患者存在营养不良或有营养不良的风险。住院期间，营养状况往往会恶化，原因包括疾病导致的食欲减退、药物副作用、禁食、消化系统功能受损、营养管理不佳以及疾病和不活动导致的能量消耗。针对计划进行胃肠手术的患者的回顾性研究显示，其中三分之二的患者在入院时存在营养不良，这些患者术后并发症的风险增加三倍，死亡风险增加五倍。令人担忧的是，在西方世界的医院中，只有五分之一设有正式的营养筛查流程，仅有五分之一的患者接受了术前营养干预。然而，研究表明，每花费一美元进行营养治疗可以节省52美元的医院费用。另一项调查显示，在医院设置中使用口服营养补充剂（ONS）平均每位患者可节省746英镑的净费用。除了明显的蛋白质-热量营养不良，还有相当比例的患者可能存在未被发现的与微量营养素相关的营养不良。手术创伤引起的代谢反应加剧了疾病相关炎症，可能进一步恶化营养状况。  

2. 明确需要营养治疗的手术患者

营养不良筛查是确定受益于营养治疗的患者的关键步骤。一般认为，在入院的24至48小时内进行营养不良筛查，以便进行进一步的营养评估并根据需要将患者转介给专业团队进行干预。特别对于拟进行择期手术的患者，术前筛查可以确定营养不良风险患者，并可能从术前营养干预中受益。目前存在多种筛查工具，用于检测住院期间潜在或明显的营养不良。尽管这些筛查工具主要应用于住院的内科和外科患者，目前尚无广泛接受的术前营养不良风险筛查工具。围手术期营养筛查（PONS）是一种专门为术前外科患者设计的筛查评分工具，用于确定营养风险。尽管缺乏大规模比较外科患者的筛查工具研究，但最近的研究比较了几种筛查和评估工具在内科患者中的应用。研究表明，营养风险与死亡风险和不良的临床预后相关，但与营养支持治疗的治疗反应无关。然而，营养风险评估工具NRS 2002和SGA显示出与营养支持治疗的死亡率降低之间最显著的关系。在筛查患者之后，应应用更具体的诊断标准来确认营养不良，如全球营养领导倡议（GLIM）所提出的标准。GLIM标准包括表型标准和病因学标准，用于确定营养不良的存在。虽然大多数关于GLIM标准的研究集中在内科患者上，但外科患者的相关文献也逐渐增多。  

3. 改善外科患者的营养筛查

尽管有可用的工具和推荐要求对所有术前患者进行营养筛查，但实际上营养筛查并不普遍实施。研究显示，有4%的患者没有接受任何筛查，9%的患者没有测量体重，超过30%的患者没有计算BMI。尽管筛查工具高效有效，但只有80%的住院患者接受了筛查。在英国，只有三分之二的受访者表示其外科科室采用了正式的术前营养筛查流程。为确保每个外科患者都能优化营养状况并从术前增强营养中受益，需要医院强制进行入院时的营养筛查。  

尽管现有共识路径中包括营养筛查，但在外科中并没有广泛实施。在加拿大，推广了急性护理整合营养路径（INPAC），提高了接受手术患者的营养筛查率。INPAC的整合使得入院时的营养筛查率从50%增加到84%，为进一步推广筛查流程提供了可行的方法。在美国，设计了由营养师主导的多学科团队的诊所，用于对术前营养不良进行筛查并优化需要营养支持的患者。如果这种方法被证明成功，将成为进一步推广和推动的另一个可行选择。在葡萄牙，2019年，将营养风险评估作为强制要求并系统地整合到所有国家医院的患者中，导致接受营养不良风险筛查的患者比例增加。  

4. 骨骼肌在外科手术患者中的作用

外科患者的营养状况评估需要考虑体成分，特别是肌肉质量。最近的研究表明，肌肉质量与外科手术结果的预后密切相关，是独立的预测因子。然而，由于计算机断层扫描（CT）图像的可用性有限，大部分研究是在外科肿瘤学背景下进行的。低肌肉质量与多种外科手术的短期和长期预后不良相关，包括并发症风险增加、死亡风险增加和生存风险增加。此外，低肌肉质量的质地较差（辐射密度较低）与脂肪浸润肌肉相关，也与负面结果相关。手术引起的内分泌、代谢和免疫变化以及肌肉线粒体功能受损导致肌肉丧失，尤其在既往存在低肌肉质量的患者中更为严重。肌肉丧失是重大并发症的独立因素，并与死亡风险增加相关。因此，对于外科患者，应该进行入院时的功能状态筛查和营养风险筛查，以评估身体成分变化并制定适当的康复和营养干预措施。

5. 围术期营养治疗

根据提供的证据和ESPEN关于临床营养治疗在手术中的指南，早期口服摄入食物在术后营养治疗中被推荐使用，特别适用于结直肠切除手术患者和老年患者。延迟重新摄入食物可能增加感染并发症、死亡率和住院时间。对于胃切除和食管切除手术患者，早期口服营养在恢复、并发症和死亡率方面与传统推迟饮食相比并无明显差异。早期口服饮食组显示更早的肠道排气时间、较短的住院时间和较低的腹部感染和吻合口瘘发生率。在一项前瞻性研究中，发现大多数腹部手术患者的能量和蛋白质摄入不足，未达到营养标准与蛋白质目标的患者更容易发生并发症。在口服和肠内营养摄入无法满足需求的情况下，可以考虑使用肠内和静脉联合营养。一项研究显示，接受早期静脉营养的患者具有较低的住院感染风险，但在其他次要结局方面未观察到差异。这些结果需要进一步研究和细化治疗细节来解释。

6. 术后营养和运动

手术、固定不动、营养摄入不足、营养不良和促炎症状态会导致肌肉迅速流失，恢复时间较长。运动可以支持肌肉合成能力，抵抗肌肉流失并促进手术恢复。抗阻力锻炼结合有针对性的能量和蛋白质摄入，满足增加的代谢需求。社区护理的康复锻炼和营养支持是确保出院后取得积极结果的关键组成部分。

手术恢复并非在出院时就完成，而是持续到患者恢复到基线或超过基线功能。对于存在营养风险或营养不良的患者，营养和活动应该超越医院环境，继续在社区和家庭中进行，以促进愈合。

手术患者，尤其是癌症患者，常伴有其他影响肌肉和营养状态的并发症，围手术期营养支持的有效性具有挑战性。因此，营养保健所取得的边际收益不应被低估。当综合考虑时，微小的收益可能会超过临床意义的结果，特别是当在出院前、围产期、术后和出院后阶段进行优化营养时。

出院后进行营养补充虽不是标准护理，但已被推荐。这种干预常受质疑，可能被认为是事后的想法，因为受益的证据有限且存在争议。研究表明，出院后口服营养补充剂对营养相关结果有积极影响，如减少体重损失、增加BMI和肌肉质量，并减少疲劳和食欲减退。  

术后体重损失普遍存在，特别是食管切除手术。推荐在手术过程中植入饲管或进行细针插管空肠造瘘，以提供长期出院后补充营养和改善体重发展的选择。

口服营养补充剂的依从性可能存在问题，可以考虑继续肠内补充以稳定体重。研究显示，家庭肠内营养比口服营养补充剂更有效，减少体重损失、营养不良的发生率，并改善身体功能和减轻疲劳程度。

在胃切除术后的随机研究中，每日摄入400千卡口服营养补充剂对体重损失有短期效果，但一年后无差异。然而，补充剂组的体重损失较低，显示了积极影响。  

7. 免疫营养

通过摄入适当的营养物质刺激免疫系统一直以来都是个挑战。实验表明，精氨酸能刺激抗肿瘤T细胞的活性。摄入ω-3脂肪酸能产生抗炎效应，促使炎症活性较低的介质合成，例如从白三烯B4转变为白三烯B5。特定的抗炎介质包括溶胞分子、保护素和鱼鳞素，它们是由ω-3脂肪酸合成的。  

对围手术期免疫营养进行的荟萃分析研究发现，在围手术期内使用免疫营养可以减轻腹部手术后感染并发症，并且缩短住院时间。口服或肠内免疫营养补充剂富含精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸，已显示出降低感染并发症发生率、缩短住院时间和降低费用的临床益处。然而，对于食道切除术患者，免疫营养对临床结果没有影响。  

有关手术患者的荟萃分析研究显示，术前使用免疫营养可以显著降低感染并发症的发生率，并缩短住院时间。然而，与正常饮食相比，与标准口服营养补充剂相比，免疫营养补充剂并没有显著差异。对于具有特定胃肠道外营养适应症的手术患者，谷氨酰胺补充剂和富含Omega-3脂肪酸的胃肠道外营养溶液显示出临床优势，可以降低感染并发症发生率、减少炎症反应，并缩短住院时间。  

总的来说，免疫营养在手术患者中具有潜在的益处，但在具体应用时需要考虑不同的情况和适应症。

8. 营养疗法对所有人还是少数人有影响？

营养对所有住院患者都非常重要，无论是否接受手术。数据显示，在医院期间摄入推荐量50%的患者与未摄入任何食物的患者相比，死亡风险明显降低。除了常规的医院膳食服务，还应根据患者的状况提供个性化的营养支持，尤其要考虑到治疗的持续时间。在严重营养不良的患者中，仅靠营养支持可能无法在术后阶段保持肌肉，但可以支持身体对外科创伤的反应。因此，在手术前和手术后应对营养风险进行评估，以确保提供足够的营养支持。  

手术患者通常表现出对肌肉有负面影响的特征，并与术后预后不良相关。个体营养素对肌肉数量和质量的协同效应需要进一步研究。尽管如此，营养建议通常侧重于蛋白质，因为蛋白质对于肌肉健康特别重要，尤其是在康复期。根据病情的不同，手术患者的最佳蛋白质摄入量尚未确定，但起始点可以考虑危重病患者的蛋白质摄入指南（实际体重的1.2-2.0克/千克/天），最佳摄入量估计为1.5克/千克/天。蛋白质摄入应分布在餐食中，优先选择高质量（动物源）的食物，尤其适用于患有癌症的人。术前和术后达到蛋白质推荐摄入量应是首要的营养目标，其次是能量摄入目标。羟基-β-甲基丁酸（HMB）是与肌肉健康相关的另一种营养物质，研究发现给予肿瘤患者HMB补充剂对肌肉质量和功能以及手术并发症有益处。  

术前营养状况对术后发病率和死亡率有显著影响，因此在围手术期特别是术前阶段应补充营养不足，并在整个围手术期优化总体营养状况。如果口服摄入无法满足蛋白质和能量需求超过7天，需要通过肠内和/或肠外营养进行额外的营养干预。如果患者营养不良或有营养不良风险，应提供含有免疫营养素的配方。在癌症患者中，术前给予免疫营养支持与标准口服营养补充剂相比，可显著减少并发症和缩短住院时间。

总之，对于所有患者来说，优化营养非常重要，但对于被认为有营养风险或营养不良的手术患者来说尤为重要。在手术患者中，有几种与营养相关的治疗模式正在考虑中。虽然不同研究方案的异质性限制了对手术结果影响的全面理解，但为了改善患者预后，应在术前开始营养支持，并在术后继续，直到患者不再有风险。对于围手术期状况良好的患者，出院时仍可推荐高蛋白质的口服营养补充剂，以确保康复期在社区中满足蛋白质和能量需求，尤其是如果仅靠食物无法满足需求。

9. 个体化营养

目前，只有很少的研究着眼于外科患者个性化营养的潜力。个体化医学的概念指出，并非所有患者对医疗治疗都表现出相同的反应。一些患者可能会从营养疗法中获益，但其他患者可能没有获益甚至受到伤害。患者是否受益于营养疗法可能与疾病特异性因素（如手术类型、肿瘤类型、合并症、急性与慢性过程、高炎症与低炎症）或患者特异性因素（如年龄和种族）有关。此外，一些研究表明特定的生物标志物和代谢组学特征可能帮助我们确定哪些患者会从营养疗法中受益或不受益，或者有助于选择适合特定营养干预的对象。这些标志物可用于更加个体化的营养疗法，特别是在那些最有可能从中受益的患者中。对于住院患者，一项名为EFFORT的随机、多中心试验的二次分析显示，炎症程度高的患者从营养疗法中获益较少，而白蛋白浓度和某些代谢标志物与营养反应无关。有趣的是，虽然入院时低血清白蛋白浓度与不良临床进展密切相关，但低白蛋白患者并没有显示出更多从营养支持中获益的情况，这表明营养生物标志物可能具有预后意义，但在选择营养治疗对象方面可能没有用处。目前对于手术患者是否存在类似的关联还知之甚少，需要进行更多研究以更好地了解需要营养支持的手术患者的表型特征，以提高治疗营养不良的有效性。

总结

营养状况是整体患者状况中至关重要的方面，应在围手术期间予以考虑和优化。尽管营养筛查、评估和优化得到了进一步整合和发展，但仍有许多患者在手术中忽视了营养状况的重要性。需要建立标准化的流程，推广基于证据的、与营养相关的手术指南和路径的普及。未来的研究应着重探讨围手术期营养的争议性议题，以提供进一步的最佳实践见解。

编译：郝芮，翁梅琳 

审校：张军，缪长虹     

参考文献：  

Ford KL, Prado CM, Weimann A, Schuetz P, Lobo DN. Unresolved issues in perioperative nutrition: A narrative review.Clin Nutr. 2022;41(7):1578-1590. doi:10.1016/j.clnu.2022.05.015

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