三尖瓣反流的经导管修复治疗：T-TEER和瓣环成形术

三尖瓣过去一直被医学界称为“被遗忘的瓣膜”。三尖瓣疾病，在成人中主要表现为三尖瓣反流(TR)，是最常见的右心瓣膜病变。轻度TR非常普遍，并且在解剖学上被视为正常。几十年来，即使是中度或更大的TR也被认为是一种良性病症，因此治疗不足且被长期忽视，导致患者接受有效治疗的效果较差。三尖瓣反流目前外科治疗率低，手术风险高且远期生存率低。随着经导管器械与技术不断创新，经导管三尖瓣修复术为外科手术中高危人群提供了新的选择。

三尖瓣反流的分类

美国流行病学调查显示，中度以上TR总体人群患病率为0.55%，且随年龄增长而增加，75岁以上人群TR患病率约为4%。我国尚缺乏TR患病率的大样本统计数据，复旦大学附属中山医院基于医院就诊人群的一项14万例超声数据研究显示，中/重度TR的检出率分别为2.22%和1.39%，重度TR患者5年生存率约为77.01%。 根据《三尖瓣反流介入治疗的超声心动图评价中国专家共识（2021版）》，三尖瓣反流分可分为原发性与继发性两类。原发性反流又称功能性反流，最为常见，是指三尖瓣叶和腱索解剖结构病变之外，三尖瓣复合体功能障碍所致的反流，常见于三尖瓣环扩张、右心室压力或容量负荷增加、右心室扩大或者功能障碍等，主要包括左心相关、右心室功能障碍、肺高压及右心房相关等情况。原发性三尖瓣反流又称为器质性三尖瓣反流，远较继发性少见，约占三尖瓣反流的10%， 主要包括获得性病变（黏液退行性病变等）和先天性病变（先天性病变）。 反流的严重程度可根据超声心动图的定性标准（如瓣膜形态、右心房和右心室扩大、下腔静脉扩张）、半定量标准（如肝静脉收缩期血流逆转）和定量标准（如反流口面积和反流量）等分为轻度、中度和重度。为满足介入术中即刻疗效评估需求，可根据缩流颈宽度、有效反流口面积、反流量、反流分数将反流程度进一步分为无、轻度、中重度、重度、极重度和巨量/瀑布样6个级别。

三尖瓣反流的经导管修复治疗

三尖瓣反流的介入治疗包括经导管修复和经导管置换，其中经导管修复主要包括对合缘修复（T-TEER）和经导管三尖瓣环成形术。  

图片来源：蛋壳研究院

1. 经导管对合缘修复

对合缘修复主要是是通过缘对缘修复（T-TEER）、反流口封堵以及腱索缠绕的方式帮助增强对合从而减少三尖瓣反流。T-TEER虽然是目前应用最广泛的修复治疗技术，其通过夹闭瓣叶进而降低功能性反流程度，但在世界范围内均处于探索阶段，目前还没有商业化的器械应用于临床。前期的数据研究显示三尖瓣的结构相当复杂，结构变异性很大，而且在超声影像学上处理起来也较为困难。 关于三尖瓣的缘对缘修复，国外有机构尝试了一些临床试验，结果显示对于3+以上的反流患者，如果经过很好的药物治疗，行缘对缘手术后能够明显改善患者预后。 与二尖瓣相比，T-TEER治疗存在一系列技术和解剖挑战，包括：三尖瓣瓣叶薄，易发生瓣叶损伤撕脱；瓣叶间隙宽，隔叶较短以及栓系严重，易受到更大张力；三尖瓣解剖位置靠前，与二尖瓣相比TEE操作难度更大，成像质量更差；人工瓣膜、导线、横位心等都会使得术中超声成像受到影响。 因此，对于三尖瓣缘对缘修复术前的评估至关重要，需要仔细评估患者解剖和右心功能、肺动脉压力以及其他脏器的功能条件，选择合适的患者治疗。

2. 经导管三尖瓣环成形术

经导管三尖瓣环成形术是一种由外科术式改进而来的介入术式，主要包括瓣环成形术（Ring Annuloplasty）和缝合成形术（Suture Annuloplasty）,这两种技术都旨在纠正和防止前后环扩张，并避免在传导组织区域进行缝合，以最小化心脏传导阻滞的风险。瓣环成形术，即瓣环以刚性或半刚性的方式被重新成形或永久固定。与缝合成形术相比，瓣环成形术具有更大的稳定性。在缝合成形术中，通过使用连续的缝合环来“荷包”瓣环。荷包容易切断脆弱的瓣环，并与高残留率和复发性三尖瓣反流有关。缝合成形术的最大挑战为难以在极度扩张的瓣环上有效地置入缝合线；而它的优势在于保留了后期TR复发后再次介入干预的可能。总体而言，经导管三尖瓣成形具有创伤小，恢复快等巨大优势，可应用于外科高风险患者。

参考资料

1. 台适,刘家乐,方臻飞.经导管三尖瓣反流缘对缘修复术治疗进展[J]. 华西医学, 2021,36(09):1250-1254.

2. 2023 经导管三尖瓣介入治疗行业报告——三尖瓣不再被遗忘，中国创新闪耀全球.

3. 王建安, 刘先宝, 蒲朝霞, 等. 经导管三尖瓣缘对缘修复术1例及其2年随访结果. 中华心血管病杂志,2023,51(6) : 662-664.

4. JTCVS open丨同期三尖瓣修复的原理和策略. CardiothoracicSurgery, 2021-07-10.

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排版/编辑：医心编辑部

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