【医疗动态】天津医科大学第二医院开展2023年MDT病例讨论会（五）

为进一步开拓不同学科临床医生综合诊疗思路，积累在解决复杂临床问题中多学科合作模式的工作经验，由医务部主办，各临床科室承办的MDT病例讨论会成功举办。2023年第五期由皮肤科带来“毛手毛脚的战‘痘’女孩”病例分享。

皮肤科主治医师李玉娟汇报病例

病例分享 

患者女，20岁，学生。主因“面部皮疹反复发作并进行性加重4年余”来院就诊。皮肤科检查：面部多发红色丘疹、粉刺、脓疱，红色凹陷型瘢痕，四肢毛发浓密、较长。根据患者面部皮肤表现考虑中度痤疮。追问患者月经史：月经初潮14岁，不规律，周期大约2-3月。患者病例特点提示雄激素升高，遂行性激素检查。性激素六项结果提示：睾酮升高，为1.98nm/l。建议患者妇科进一步就诊。妇科超声提示：双侧卵巢多囊样改变；糖耐量检测提示：60分钟血糖10.86mmol/L，120分钟血糖8.05mmol/L，120分钟胰岛素119.7µIU/ml，存在胰岛素抵抗的现象。符合多囊卵巢综合征。目前，针对痤疮给予丹参酮胶囊、夫西地酸乳膏及维A酸软膏治疗，针对多囊卵巢综合征给予地屈孕酮及优思悦治疗，并给予二甲双胍纠正胰岛素抵抗。截至目前用药近两月，痤疮症状较前减轻，目前仍在随访中。

皮肤科江勇主任医师

江勇主任对患者病例特点及治疗经过进行回顾，提出多囊卵巢综合征的妇科表现和诊断标准、治疗方案，多囊卵巢综合征合并的内分泌代谢疾病的处理及痤疮相关的其他综合征和分级诊疗等方面问题。

专家解读

与会专家从各专业角度对病例展开剖析，并进行充分讨论。

妇科孙俊杰主任医师

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄女性常见的生殖内分泌疾病之一，主要表现为月经不调、不孕、高雄激素血症和胰岛素抵抗等。妇科方面主要是因为排卵异常所致月经异常和不孕。月经异常包括周期不规律、月经稀发、量少或闭经，还有一些不可预测的出血。内分泌异常可出现：LH/FSH≥2，雄激素水平升高，空腹血糖升高、胰岛素抵抗等。高雄激素血症主要表现为痤疮、多毛、肥胖等。PCOS的诊断标准包括必要条件和二选一的条件，其中必备条件：月经稀发或闭经或不规则子宫出血；二选一的条件：（1）高雄激素临床表现或高雄激素血症。（2）超声下多囊卵巢表现。同时还应排除其他疾病。对于PCOS的治疗目前没有有效的治愈方案，只能以对症处理为主，主要包括生活方式干预、药物治疗和手术治疗。无论肥胖或非肥胖PCOS，生活方式干预都是基础治疗方案，包括饮食控制、运动干预和行为干预等。针对不同的治疗目的，选用不同的药物，包括调节月经周期、降低血雄激素水平、改善胰岛素抵抗、诱导排卵等。本患者具备了月经稀发、高雄激素血症以及高雄激素临床表现、超声显示双侧卵巢多囊改变，同时LH/FSH>2，胰岛素抵抗，可以诊断为PCOS。目前患者并无生育要求，暂予以地屈孕酮、优思悦降雄激素调整月经周期。

内分泌科陈雨副主任医师

PCOS也是内分泌科相关的常见疾病，其内分泌紊乱包括雄激素升高、LH/FSH比值升高、 高胰岛素血症等。PCOS患者出现糖耐量减低的概率可达20%～40%，其生殖功能障碍的程度与IR程度相关。青春期患者常先表现为IR及高胰岛素血症，后表现雄激素过多及无排卵等生殖功能障碍，即IR与生殖功能障碍在时间上存在先后次序。另外，IR对PCOS患者代谢异常的影响还包括高胰岛素血症及糖耐量减低、血脂异常、心血管系统异常等。生活方式干预是治疗PCOS伴肥胖患者的首要措施。患者体重下降7%～15%，即可改善IR并使糖耐量低减好转。部分患者可恢复自发月经，甚至有30％患者排卵受孕。胰岛素抵抗的治疗建议使用二甲双胍。对于本此病例的患者，虽然空腹血糖正常，但1小时、2小时的血糖升高，胰岛素峰值延后，存在胰岛素抵抗，可予以二甲双胍治疗。

皮肤科徐艳妮主治医师

除了PCOS，痤疮的形成还可能与其它一些综合征有关系。比如：SAPHO综合征、PAPA综合征、坏疽性脓皮病一痤疮一化脓性汗腺炎综合征(PASH综合征）、Apert综合征、Morbihan 病、先天性肾上腺增生症等。

根据皮损性质，将痤疮进行分级。轻度（1级）：仅有粉刺；中度（2级）除粉刺之外，还有炎症性丘疹；中度（3级）除了粉刺、炎性丘疹之外，出现脓疱；重度（4级）除粉刺、炎性丘疹、脓疱之外，还有结节、囊肿、瘢痕。我们根据患者的临床表现进行分级治疗：1、2级：局部治疗，外用维 A 酸类药物、抗菌药物。3级：除外用药物外，可予以口服抗生素（四环素类）治疗。或联合物理治疗（红蓝光、果酸疗法、激光治疗、光动力）等。4级：口服异维A酸最有效。其他治疗：抗雄激素药物：适应于伴有高雄激素表现的女性患者，主要是螺内酯、避孕药。糖皮质激素：用于暴发性痤疮、聚合性痤疮。对于本次病例患者，面部有粉刺、丘疹级少量脓疱，累及面积小，暂予以丹参酮胶囊抗炎抗雄激素，同时外用夫西地酸软膏、维A酸软膏抑制痤疮杆菌、调节角化。  

妇科徐燕颖主任医师

PCOS是一类需要多学科协作管理的慢性病，贯穿患者一生，是非常合适作为MDT讨论的一个疾病。PCOS病情控制不好会有多种危害，近期危害：无排卵、稀排卵、高雄激素体征、肥胖、高胰岛素血症、不孕；远期危害：2型糖尿病、高血脂症、高血压，冠心病、心肌梗死，妊娠期糖尿病、妊高征、恶性病变，如子宫内膜癌。部分患者可能首先因面部痤疮问题就诊于皮肤科，部分患者可能因闭经、周期不规律或者不孕就诊于妇科，部分患者可能因肥胖、糖尿病就诊于内分泌科。我们各个科室大夫都应加强对PCOS的认识，帮助患者早期诊断和治疗。期待各个科室能加强合作，通过MDT的开展促进PCOS相关症状的诊疗。

主办科室 | 医务部

承办科室丨皮肤科

编辑 | 党委宣传科

审核 | 邹颖

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